三種大型醫用設備使用適宜性評價及分析

劉佳琦 陳英耀

復旦大學公共衛生學院 上海 200032

改革開放以來，為不斷滿足公眾的醫療需求，我國醫療裝備技術迅速發展，大型醫用設備的利用提升了疾病的早期診斷能力和醫療服務的質量，提高了醫院的經濟效益，促進了醫院的發展;然而，也出現重復檢查、過度檢查的現象，大型醫用設備的不合理使用在一定程度上加重了群眾醫療費用負擔。為合理配置和有效使用大型醫用設備，控制衛生費用過快增長，衛生部自2005年3月1日起施行《大型醫用設備配置與使用管理辦法》。辦法規定，大型醫用設備配置必須適合我國國情，符合區域衛生規劃原則，充分兼顧技術的先進性、適宜性和可及性，實現區域衛生資源共享，提高設備使用率。醫療機構要加強大型醫用設備使用管理，嚴格操作規范，保證設備的使用安全、有效。［1］本文通過調查樣本醫院大型醫用設備利用適宜性的現況，分析導致設備不合理利用的原因，為我國大型醫用設備合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來自2010年12月乙類大型醫用設備配置規劃與管理的典型調查。在樣本省(市)選擇一定數量醫療機構，發放“大型醫用設備配置規劃與管理的政策研究機構問卷”和“大型醫用設備使用適宜性問卷”，并組織召開專家座談會，了解該省(市)和該院大型醫用設備配置、使用和管理情況。

1.2 研究方法

1.2.1 確定研究對象

文獻研究和專家咨詢結果顯示:CT、MRI和DSA是目前臨床使用頻率較高的大型醫用設備，在眾多疾病的診斷中都有廣泛使用，因而選擇了這三種設備作為研究對象。除兒科、產科、眼科和皮膚科外的其他疾病都被列入本次調查范圍。

1.2.2 選取樣本

根據代表性原則(經濟水平、地域分布)，調查人力、時間和經費支持以及當地政府部門的配合意愿和程度，選取了東部直轄市A和西部省份B作為樣本地區。在A市選取三級醫院2家，二級醫院2家;B省在省會城市和另一地級市分別選取1家三級醫院和1家二級醫院。共計8家醫院。

1.2.3 確定樣本量

采用單純隨機抽樣方法對樣本醫院的病例進行調查。根據Cochran’s公式［2］計算出每個省(市)的樣本量N=380，設總體率為0.5，取ɑ=0.05，希望誤差不超過5%。假設5%的病例記錄不完整，所以最終確定樣本量為400。考慮到三級醫院住院人數遠大于二級醫院，因此在每家三級醫院抽取病例120份，每家二級醫院抽取80份。病例均從上述所選醫院2009年出院病人中抽取(排除兒科、產科、眼科和皮膚科的病例)。A市和B省共計劃抽取800份。

1.2.4 病例評閱

專家臨床評價(clinical audit)是目前國際上研究衛生服務適宜性普遍采用的方法［3］，由具備豐富經驗的臨床和影像診斷主任、教授組成評判小組，根據病情對目標設備利用與否的合理性判斷，給出利用設備是否必要的評判。本研究采用專家臨床評價方法，由當地衛生局和醫學會推薦內科、外科和放射科主任醫師或教授擔任專家組成員，對所抽取的病例根據課題組設計的“大型醫用設備使用適宜性問卷”進行評閱。

1.3 數據處理

根據專家評閱結果構建二分類變量，即該病例設備使用是否合理。對于不合理的病例，同樣構建二分類變量，分別為過度利用和利用不足。利用Epidata3.1錄入數據，SPSS16.0進行統計描述和檢驗。

2 結果

2.1 病例基本情況

本研究實際調查病例802份，有效病例801份，有效率99.9%。其中，三級醫院481份，二級醫院320份。外科病例351份，占43.8%;內科病例366份，占45.7%;其余為婦科病例，僅占10.5%，這與抽樣醫院均為綜合性醫院有關。

2.2 CT、MRI使用適宜性分析

CT、MRI合理使用比例分別為 86.47%和90.49%。經χ2檢驗，不同級別醫院CT、MRI使用適宜性存在顯著性差異，三級醫院使用適宜性程度高于二級醫院(表1)，而地區間無差異(表2)。

觀察不合理使用的病例，發現利用不足的比例高于過度利用。總體來看，CT利用不足的比例為9.3%，是過度利用比例(4.23%)的2.2倍，MRI利用不足和過度利用比例分別為8.89%和0.62%。不同地區CT過度利用和利用不足差異有統計學意義(P＜0.001)，A市各醫院利用不足較B省明顯，而B省各醫院過度利用則比A市明顯。三級醫院和二級醫院之間過度利用和利用不足的差異不明顯(P=0.80)。由于MRI過度利用例數很少，故采用Fisher精確概率法檢驗，得出不同地區(P=0.47)和不同級別醫院(P=0.36)過度利用和利用不足的差異均無統計學意義。

表1 不同級別醫院CT、MRI使用適宜性情況，n(%)

表2 不同地區CT、MRI使用適宜性情況，n(%)

進一步分析不合理利用的病例，按照過度利用和利用不足分別統計原因，結果發現，在CT過度利用的病例中，明顯預防性醫療和不符合適應癥分別占27.50%和25.00%。在CT利用不足的病例中，醫生未根據適應癥進行檢查(占84.09%)為主要原因。而MRI利用不足的主要原因是醫療機構沒有配備MRI，該原因在利用不足的病例中占55.56%，特別是二級醫院，MRI配置量非常少;其次是醫生未根據適應癥進行檢查(表3)。

表3 CT、MRI使用不合理的原因，n(%)

2.3 DSA使用適宜性分析

相比CT和MRI，DSA針對專門的科室和疾病，其合理利用比例很高，整體在95%以上(表4)。無一例過度利用的病例，利用不足的病例中也主要是由于醫療機構無DSA配置造成的。另外，病人拒絕檢查的比例為1/4，這可能與DSA高額的費用有關。

表4 樣本醫院DSA使用適宜性情況，n(%)

2.4 設備利用適宜性的Logistic回歸分析

在數據收集和統計的過程中發現，設備使用合理與否與病種、疾病嚴重程度等因素存在一定的關聯。故將病史首頁信息和適宜性評審結果綜合起來進行Logistic回歸分析，對影響設備使用合理與否的因素進行篩選，并得出相應的回歸模型，為判斷和預測提供依據。

根據專家經驗以及調研組成員頭腦風暴篩選出患者年齡(X1)、醫保與否(X2)、就診科室(X3:外科、內科、婦科)、入院情況(X4:危、急、一般)、住院天數(X5)、是否手術(X6)、疾病復雜程度(X7:單一診斷、多個診斷)、住院費用總計(X8，單位:萬元)8個指標作為自變量，設備利用合理與不合理為因變量(Y)。對三分類自變量(X3、X4)設立啞變量，用SPSS軟件通過進入法擬合回歸模型，結果見表5。

表5 CT利用適宜性影響因素的logistic分析結果

對于CT來說，年齡和就診科室這兩個變量進入模型。隨著年齡的增加，CT利用不合理的可能性增加;相比于外科，內科和婦科的CT利用合理的可能性較大。其他因素對CT利用合理與否影響不大。MRI和DSA不合理使用的比例較低，因此上述所有變量均對MRI、DSA使用的適宜性沒有太大影響。

3 討論

3.1 設備利用合理程度較高，利用不足與過度利用現象并存

研究發現，調查的三種大型醫用設備利用的適宜性較好，合理利用比例由高到低依次為DSA、MRI和CT。其中，CT、MRI合理使用比例三級醫院高于二級醫院。可能是由于三級醫院醫務人員素質、技術水平等方面高于二級醫院，在疾病診斷上有較高的鑒別能力;另一方面，二級醫院設備不合理利用比例較高(利用不足)也與機構未配置相應設備有關。就此次調查來看，不同地區之間設備合理使用比例并無明顯差異。

查閱近幾年設備合理利用的文獻，關于過度利用的案例較多。有研究指出某市CT過度使用比例為16.3%［4］，也有通過廣西所有乙類大型醫用設備調查后認為，部分醫療機構濫用檢查或重復檢查的現象還不同程度地存在［5］，還有通過對2007年四川省CT利用情況調查后發現，77.6%的住院患者做了CT檢查，認為可能存在誘導需求和設備濫用的情況［6］。

相比之下，在不合理利用的病例中，利用不足與過度利用現象并存，且存在地域差異。本研究是在調查醫院的住院病例中抽取調查對象，而不是在使用了乙類設備的病例中選擇，因此，本研究可以發現那些應作檢查卻未做的情況。

3.2 患者年齡、就診科室是影響設備使用適宜性的主要因素

從研究結果看，患者年齡、就診科室影響設備利用的適宜性。由于個別醫院樣本的部分信息(如醫療費用支付方式等)缺失，導致這些變量并未進入回歸方程。然而，本研究主要是從需方的角度收集數據進行量化分析，而醫生的自身經驗和水平以及醫生行醫的環境因素對合理利用大型醫用設備有重要影響，建議后續研究側重對影響設備使用適宜性的供方因素，尤其是醫生因素，進行量化評估。

3.3 專家臨床評價方法對結論的影響

由于課題時間和經費的限制，本研究未對病例采用雙盲的專家評審，但評審小組成員由衛生局、醫學會推薦德高望重的老專家擔任。專家根據課題組設計的評閱問卷，仔細查閱病史，對設備使用與否的合理性進行評閱。在評審過程中對部分病例采取專家討論的方式，以保持評判標準的統一。因此，結果總體上是可信的。當然考慮專家的專業、級別和其他社會因素的原因，可能會存在一定偏差。

4 政策建議

綜上所述，本研究調查的三種大型醫用設備使用總體適宜，但由于各種原因，依然存在不合理利用的情況。因此，首先在大型醫用設備的管理中，必須確保設備檢查治療安全、有效、價格適宜，提供群眾滿意的服務，更要加強對檢查治療不規范、使用不合理等損害群眾利益行為的查處。

其次，衛生技術評估是加強大型醫用設備管理的有力工具。衛生技術評估從多方面提供的科學信息，有助于衛生技術的合理選擇和利用，有助于提升衛生資源配置效率，控制衛生費用的不合理增長。為準確反映我國現階段設備使用適宜性的狀況，有必要建立合理的評估機制，制定統一的評估標準，科學、合理地評價。

再次，要提高設備使用的適宜性，必須加強對設備配置的管理，要做到統籌協調。［7］在大型醫用設備的配置和管理中，必須統籌城鄉、區域發展，根據區域衛生規劃適宜配置，注重資源的共享共用。既關注技術的適宜性和經濟性，又兼顧技術的成長性和可及性;既著眼長遠，創新體制機制，又立足當前，著力解決醫藥衛生事業中存在的突出問題。

［1］關于印發《全國乙類大型醫用設備配置規劃指導意見》的通知［EB/OL］.(2005-03-25)［2012-10-12］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohghcws/s3585/200905/40580.htm.

［2］ Cochran W G.Sampling techniques［M］.3rd ed.New York:John Wiley＆ Sons，1977.

［3］Ross S，Clare M.Principles for Best Practice in Clinical Audit［R］. NationalInstitute for ClinicalExcellence(NICE)，2002.

［4］雷海潮，胡善聯，李剛.CT檢查中的過度使用研究［J］.中國衛生經濟，2002，10(21):23-26.

［5］王前強，彭躍鋼，蘇晶，等.廣西乙類大型醫用設備配置與利用現狀分析［J］.中國衛生資源，2011，14(2):97-99.

［6］譚玲，楊靜，楊練，等.四川省CT機利用情況研究［J］.中國衛生事業管理，2010，27(5):318-320.

［7］陳嘯宏.深入學習實踐科學發展觀，努力做好衛生系統基本建設和大型醫用設備管理工作［R］.北京:2008年全國衛生系統基本建設和裝備管理工作會議，2008.