Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰段骨折療效比較

張 鋒，張文志，段麗群，李 旭，賀瑞

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001）

胸腰段骨折為臨床上常見的脊柱損傷。手術為治療胸腰段不穩(wěn)定性骨折的主要方法。后正中入路椎弓根釘棒復位固定為目前主流術式，因其可提供良好三柱穩(wěn)定性。然而該術式需廣泛剝離和強力牽拉椎旁肌肉，導致術中出血量過多、椎旁肌損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[1]。為減少或避免這種并發(fā)癥，近年來部分學者開展了經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段骨折，臨床效果滿意[2-4]。我院骨科自2007-04-2010-04月采用經(jīng)椎旁肌間隙入路治療胸腰段骨折35例，并與40例傳統(tǒng)手術患者進行比較，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

Wiltse入路組 35例，男21例，女14例，年齡20～49歲，平均35.4歲；后正中入路組：40例，男26例，女14例，年齡20～44歲，平均37.5歲。受傷原因：交通事故傷21例，高處墜落上46例，重物砸傷8例。手術至手術時間：4～10 d，平均6.4 d。受傷節(jié)段：T1115例，T1228例，L122例，L110例。壓縮性骨折48例，爆裂性骨折27例，所有患者均為椎管占位＜椎管矢狀徑1/3，無神經(jīng)癥狀、無需椎管探查減壓的單節(jié)段椎體骨折。

1.2 手術方法

1.2.1 Wiltse入路組 全麻。取俯臥位，架空腹部。C臂透視定位骨折椎體節(jié)段。取后正中切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開約3 cm，尋找多裂肌與最長肌間隙，切開胸腰筋膜，手指鈍性分離肌間隙直達關節(jié)突和橫突，用電凝剝離小關節(jié)突的外側部分，采用上關節(jié)突外緣與橫突基底部中點為進針點，置入椎弓根螺釘，置入固定棒，復位固定。術畢逐層縫合。

1.2.2 后正中入路組 傳統(tǒng)入路采用后正中切口入路，切斷多裂肌在棘突的起點，骨膜下剝離多裂肌至關節(jié)突和橫突水平，采用人字嵴為進針點置入椎弓根螺釘，余操作同肌間隙入路組。

1.3 臨床觀察指標

1.3.1 圍手術期觀察 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院天數(shù)。

1.3.2 影像學指標 觀察兩組術前、術后、末次隨訪時傷椎前緣高度、后凸Cobb角。

1.3.3 采用視覺模擬評分法評估患者術前、術后1周、1個月、6個月及末次隨訪時腰背部疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標 入路組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院天數(shù)均明顯少于傳統(tǒng)后正中入路組（P＜0.05）。見表 1

2.2 影像學指標 兩組術前與術后影像學比較傷椎前緣高度、后凸Cobb角均有顯著性差異（P＜0.05）。術前、術后1周及末次隨訪時兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05見表 2）。

2.3 視覺模擬評分 兩組術后疼痛與術前相比均明顯緩解，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術前、術后 1周、1個月、6個月及末次隨訪時兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 圍手術期指標（）

表1 圍手術期指標（）

（min）術中出血量（ml）術后引流量（ml）住院天數(shù)（d）Wiltse入路組 56±25 154±48 110±36 9±2.4手術時間后正中入路組 85±28 340±54 225±50 14±2.5 P 值 （P＜0.05） （P＜0.05） （P＜0.05） （P＜0.05）

表2 影像學指標（）

表2 影像學指標（）

Wiltse入路組 后正中入路組術前 術后 末次隨訪 術前 術后 末次隨訪傷椎前緣高度（%） 50.2±11.494.6±9.491.4±3.651.8±13.596.0±9.892.6±4.4后凸Cobb 角（°） 21.2±6.95.2±3.1 6.6±3.1 18.0±7.1 4.4±3.1 6.5±3.2

表3 視覺模擬評分（）

表3 視覺模擬評分（）

Wiltse入路組 后正中入路組 P值術前 8.0±1.4 7.8±1.2 （P＜0.05）術后1周 3.2±1.4 4.9±2.3 （P＜0.05）術后1月 2.0±0.8 3.8±1.2 （P＜0.05）術后6月 0.7±0.4 1.7±0.5 （P＜0.05）末次隨訪 0.4±0.2 1.2±0.4 （P＜0.05）

3 討論

3.1 Wiltse入路椎弓根釘棒治療胸腰段骨折的發(fā)展與優(yōu)點

傳統(tǒng)后正中入路往往需對椎旁肌肉作較大范圍剝離才可顯露關節(jié)突，從進一步完成置釘復位固定等操作，常常導致椎旁肌肉損傷較大。Kawagu-chi等[5]發(fā)現(xiàn)，脊柱手術中肌肉牽拉的時間、拉鉤產(chǎn)生的壓力、暴露的節(jié)段多少等因素與術后血清肌酐磷酸激酶同功酶的水平直接相關，該酶是肌肉損傷的標標記物。在其他隨訪研究中，有學者發(fā)現(xiàn)肌肉拉鉤增加椎旁肌壓力阻斷局部血流，直接導致肌肉在組織學上出現(xiàn)廣泛壞死[6，7]。Wiltse等[8]等968年提出雙切口經(jīng)多裂肌與最長肌間隙顯露橫突和小關節(jié)突，該入路與傳統(tǒng)正中入路相比具有術中出血量少，減輕術后疼痛等優(yōu)點。為減少手術疤痕，也為減輕再次手術的難度，1988年Wiltse等[9]提出雙側切口改為正中切口，再向兩側分離至肌間隙部位。

隨著微創(chuàng)脊柱外科技術的發(fā)展，Wiltse入路越來越廣泛的應用于胸腰段骨折的治療[2-4、13、14]。方向前等[3]前瞻性的比較Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰段骨折對椎旁肌影響的差異，平均隨訪16.3個月，結果發(fā)現(xiàn)Wiltse入路組術后疼痛輕，術后肌酸激酶水平明顯低于傳統(tǒng)入路組。許耀等[4]報道16例胸腰段骨折患者經(jīng)Wiltse入路治療，發(fā)現(xiàn)該術式存在術中出血量少、術后疼痛輕等優(yōu)點。本組35例采用Wiltse入路，與傳統(tǒng)40例比較，顯示卓越優(yōu)越性。相比于傳統(tǒng)后正中入路手術，我們認為Wiltse入路存在如下優(yōu)點：①不用廣泛剝離和強力牽拉椎旁肌肉，減輕對椎旁肌的損傷，減輕術后疼痛，利于術后恢復。②經(jīng)肌間隙分離可直接定位上關節(jié)突，縮短暴露時間，且相比于傳統(tǒng)手術更方便椎弓根螺釘?shù)闹萌搿＂圩匀婚g隙進入，血管分布少，術中出血量少。④相比于經(jīng)皮椎弓根釘棒技術，該技術對設備及技術要求較低，且術中輻射少，有利于基層醫(yī)院開展。

3.2 手術適應癥的探討

我們認為主要手術適應癥有：①單純前柱壓縮性骨折，椎體前緣高度丟失＞1/3，②爆裂性不穩(wěn)定性骨折，無椎管內(nèi)占位或占位＜1/3且無神經(jīng)癥狀，且MRI顯示后縱韌帶完整者；③可以保守治療但不愿接受保守治療者。

3.3 手術技巧及體會

①術前定位：術前應根據(jù)C臂、體表定位等，標記處傷椎上下椎體的椎弓根體表投影，正中線上切口應長于椎弓根體表投影上下各1～2 cm。此方法可有效減小切口長度，避免固定節(jié)段錯誤等。②切口選擇：目前關于Wiltse入路采用單切口或雙切口問題上尚存在爭議[9，10]。Olivier[10]等通過尸體解剖研究認為單切口皮下潛行剝離時容易破壞表皮動脈網(wǎng)，且皮膚牽拉較嚴重，易導致皮膚壞死。我們的體會是向兩側剝離時盡量沿著筋膜表面剝離，以減少對表皮血供的破壞。本組35例患者均采用后正中切口，皮下潛行剝離，無1例皮膚壞死的發(fā)生。③快速準確定位最長肌與多裂肌間隙：胸腰段的肌間隙一般位于正中旁開1.5～2 cm，肥胖患者距離相對增大。Andrew warren等[11]建議通過術前磁共振橫斷位片，準確定位最長肌與多裂肌間隙距后正中線距離。絕大多數(shù)患者多裂肌與最長肌之間存在纖維間隔[12]，手指鈍性分離肌間隙比較容易進入，若存在分離困難，則需重新定位。④肌間隙入路采用上關節(jié)突與橫突基底部中點的位置作為進釘點，較常規(guī)人字嵴進釘點稍偏外，故進釘時內(nèi)傾角度應稍偏大。置入腰椎椎弓根釘時應垂直于橫突表面，以免螺釘穿破上終板或椎弓根下壁。

總之，對于不需要椎管減壓的胸腰段骨折，Wiltse入路椎弓根釘棒復位具有手術創(chuàng)傷小、椎旁肌損傷輕、術中置釘方便、術后腰背部疼痛輕，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)理念。在掌握手術適應癥的前提下Wiltse入路椎弓根釘棒復位固定治療胸腰段骨折為一種值得臨床推廣的術式。

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