姜宏教授用藥對治療腰椎間盤突出癥臨床經驗舉隅

2013-10-12 05:43:04李曉春劉錦濤俞鵬飛錢祥

頸腰痛雜志 2013年2期

李曉春，劉錦濤，俞鵬飛，錢祥

（蘇州市中醫醫院，江蘇蘇州 215000）

姜宏教授為衛生部國家臨床重點專科——蘇州市中醫醫院骨傷科主任、上海中醫藥大學和南京中醫藥大學碩士研究生導師。其師從我國著名骨傷科專家、上海中醫藥大學終生教授施杞老師，對上海施氏傷科有較深的研究。特別在運用中醫藥治療腰椎間盤突出癥方面頗有研究與探索。余有幸隨師侍診，受益匪淺。今不惴淺陋，將吾師臨證常用藥對治療腰椎間盤突出癥經驗小結如下，以餮讀者。

1 常用藥對舉例

1.1 黃芪當歸

此藥對出自《補陽還五湯》。黃芪味甘，性微溫，入脾肺經。黃芪補氣升陽，益衛固表，利水消腫，托瘡生肌；張錫純謂：“黃芪不但補氣，實兼能治大風也。又善治肢體痿廢。當歸味甘、辛，性溫，入心、肝脾經。當歸辛甘溫潤，以甘溫和血，辛溫散寒，為血中氣藥。黃芪性溫升發，同氣相求以補肝氣，當歸性溫液濃，養血柔肝以復肝氣；黃芪得當歸之宣通使氣血各有所歸，當歸籍黃芪之升補使氣旺而能血活；二藥并用，一氣一血，氣血兼治，相互促進，相輔相成，相得益彰，內潤臟腑，外運肌表，補氣生血活血，和血息風，補肝調肝。本藥對中，黃芪益氣固表，行血通痹，氣為血之帥，氣行則血行，當歸活血祛瘀，通絡止痛。二藥配伍可解除腰椎間盤突出引起的痹痙痿證等主要臨床癥狀。

1.2 黃芪防己

此藥對出自《防己黃芪湯》。防己味苦、辛，性寒，入肺、脾、膀胱經。黃芪甘溫補中，補氣升陽，補氣利水，利水消腫；防己苦寒降泄，行經脈，通腠理，利九竅，利小便，消水腫。黃芪以益氣升提為主，防己以降泄為要。二藥參合，一升一降，升降皆備，外宣內達，通行諸經，降泄不耗正氣，相輔相成，益氣行水，固表除濕，利水消腫之力益彰。此藥對是張仲景《防己黃芪湯》中的主藥，吾師妙用其治療腰椎間盤突出癥，以消除神經根水腫及其無菌性炎癥，有如臨床運用脫水劑甘露醇之功效。

1.3 木瓜威靈仙

此藥對出自導師經驗方消髓化核湯[1]。木瓜味酸，性溫。入肝脾經。得木瓜之正氣最多，主走肝經，舒筋活絡，有消融髓核之功效，而木瓜中提取的木瓜凝乳蛋白酶，早已被用來作為髓核溶解劑用于腰椎間盤突出癥的微創治療[2]。威靈仙味辛咸，性溫，入膀胱經。威靈仙能走十二經，為祛風藥中善走者之一。能祛風濕，通經絡，消魚骨哽，善治四肢麻木疼痛，對下肢的風濕疼痛，效果顯著。其散結消骨鯁功效推測其對髓核也有一定溶解作用。吾師取其能消能走之特點，共奏消髓化核、舒筋活絡之功，在臨床上促進腰椎間盤突出后的重吸收。

1.4 杜仲續斷

杜仲、續斷伍用，名曰杜仲丸。出自《赤水玄珠》。杜仲味甘，性溫，入肝腎經。續斷味苦，性溫，入肝腎經。杜仲補肝腎、強筋骨，善走經絡關節之中；續斷補肝腎、強筋骨、通利血脈，在于筋節氣血之間。杜仲入氣分，能補肝腎而強筋骨，續斷入血分，既能補益肝腎，又能通行血脈，續折傷。二藥伍用，其功益彰，增強補肝腎、壯筋骨通血脈的力量。吾師妙用此方治療腰椎間盤突出癥，既取其強壯筋骨，活血消腫之功，又取其培補肝腎，補筋骨，不乏“治未病”之妙義。

1.5 地龍水蛭

此藥對出自《牽正散》。水蛭，味咸、苦，性平，有小毒。入肝經。該品苦降開泄，味咸入血，善破血分瘀滯而消腫，為作用強烈的破血逐瘀藥，主治血瘀重癥。后世張錫純贊此藥：“存瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而血瘀默然于無形，真良藥也”地龍，性寒，味咸，入肝、脾、膀胱經。具有清熱止痙，平肝熄風，通經活絡之功。二藥配伍，通絡散結、祛瘀生新，并增強息風止痙之力。吾師妙用此方治療腰椎間盤突出癥的“痙證”系列癥狀——如直腿抬高試驗強陽性，腰肌痙攣、腰椎側彎等。

2 探索現代藥理

黃芪能促進周圍神經損傷的修復，這是我們運用其治療腰椎間盤突出引起的根性神經痛的理論依據。黃芪的主要有效成分是黃芪多糖，它對機體免疫功能有廣泛的調節作用[3]。研究表明黃芪多糖促進周圍神經再生的機制并不是藥物對神經的直接刺激作用，而是通過作用于免疫系統，進而影響復雜的細胞因子網絡來發揮作用的[4]。因周圍神經損傷后免疫系統會發生巨噬細胞聚集，淋巴細胞活化等一系列變化。姜宏教授等通過實驗研究證明黃芪，可增強破裂突出髓核組織吸引活性的T、B淋巴細胞的作用，通過提高自身免疫效應，進而促進腰椎間盤突出后的重吸收[5，6]。當歸，擴張血管，減少血小板及紅細胞凝聚，降低血液黏稠度，改善血管通透性及循環，當歸還能顯著促進紅細胞及血紅蛋白的恢復，具有免疫調節作用，當歸多糖能促進紅細胞與血紅蛋白形成利于新生血管增長[7]。防己，現代藥理學認為具有抗炎、鎮痛、抗過敏及肌肉松馳作用，能消除自身免疫反應，并能使受到炎癥水腫機械性擠壓和炎癥滲出物化學性刺激而緊張痙攣的局部肌肉松馳，減輕神經根受壓，有利于突出的椎間盤回納[8]。

尊師在臨診中，特別注意木瓜和威靈仙。其中，術瓜活血化瘀、舒通經絡、祛除風寒濕熱，具有抗炎、鎮痛，擴張血管、調節免役的作用，有減輕炎性反應，縮短炎癥期，減輕結締組織形成，使局部炎癥消退，粘連減輕的作用，從而有利于髓核的還納，消除神經根的炎癥和水腫，從而使腰肌痙攣緩解，疼痛消除[9]。特別是其有效成分提取物木瓜凝乳酶局部注射能夠溶解突出的髓核，并已應用于臨床[2]。現代藥理學證實杜仲既能激活單核巨噬細胞系統的吞噬活性，增強機體的非特異免疫功能，又能對遲發型超敏反應起抑制作用，具有增強機體免疫的作用；續斷能提高成骨細胞的活性和數量，促進基質鈣化。臨床研究也表明，復方杜仲片能顯著降低腰椎間盤突出患者血清中IL-6濃度和下調mRNA表達，抑制炎癥滲出，通過改善微循環，擴張毛細血管，抗炎鎮痛來減輕或消除神經根的充血、腫脹等炎癥反應和消除致痛物質，以促進神經根結構及功能的恢復，使疼痛得以緩解[10]。

3 化裁消髓化核湯，促進突出重吸收

尊師在長期的臨床實踐工作中，根據中醫傳統理論和腰椎間盤突出后重吸收的現代機理，繼承施氏傷科“以氣為主、以血為先”的學術思想，率先提出腰痛當“從痹從痿從痙而論”，并用“消髓化核湯”治療破裂型腰椎間盤突出癥以促進其重吸收，并對此進行了臨床和實驗研究。尊師以古方《防己黃芪湯》及《補陽還五湯》為底方，并取其意化裁而成獨具特色的“消髓化核湯”（生黃芪20 g、防己10 g、當歸10 g、川芎 15 g、白術 10 g、地龍 10 g、水蛭 6 g、威靈仙10 g、木瓜10 g、白芥子6g），經十多年來臨診中廣泛應用，積累了豐富的經驗，取得了顯著的療效。防己黃芪湯為《金匱要略》治療氣虛水濕內停的方劑，主要為氣虛水停，氣不化津，方中防己長于祛濕，能治水濕停滯之癥，有利水消腫之效。黃芪益氣、健脾固表。而補陽還五湯為清·王清任《醫林改錯》中治療半身不遂和痿癥的有效方劑。王氏巧妙地把補氣和活血化瘀通絡的治療法則結合，使氣行、血行、絡通，方中重用黃芪大補脾胃之元氣，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，川芎、地龍活血祛瘀通絡，共同起到補氣活血、通絡祛瘀的作用。另加白芥子祛皮里膜外之痰，利痰瘀吸收。木瓜在臨床上治療椎間盤突出癥方面已經應用比較廣泛。兩方化裁合用，起到益氣、逐瘀、利水、消核的功效，并能促進突出物的重吸收。

4 典型病例介紹

患者，男33歲，IT行業，因腰部疼痛向左下肢牽痛伴活動受限2月，于2007-08來我院骨科就診，患者無明顯外傷史，以往未予特殊治療。查體：脊柱生理弧度變直，L5-S1左椎旁壓痛、叩痛，并向左下肢放射；直腿抬高試驗左45°右60°左側跟腱反射明顯減弱，左下肢肌力正常；右下肢跟腱反射、肌力正常，馬鞍區感覺無明顯異常，JOA評分16分。MRI示：在L5-S1平面可見一巨大型腰椎間盤突出（圖1-2），患者拒絕手術治療。予口服美洛昔康7.5 mg qd 14 d，同時用消髓化核湯加減治療5月，患者癥狀逐漸緩解至消失。2009-03再次來我院復查時，已無明顯不適，JOA評分29分。復查MRI顯示：L5-S1椎間盤突出已經消失。（圖3-4）