老年患者中低位硬膜外阻滯初量的回顧性分析

蔡燕波

(慈溪市逍林中心衛生院，浙江 慈溪 315321)

·基礎與臨床研究·

老年患者中低位硬膜外阻滯初量的回顧性分析

蔡燕波

(慈溪市逍林中心衛生院，浙江 慈溪 315321)

目的：探討老年患者中低位硬膜外阻滯初量的使用規律。方法對本院120例中低位連續硬膜外阻滯的臨床資料和初量作回顧性分析。其中：41例20～50歲中青年患者為對照組(Ⅰ組)；79例老年患者按年齡分成2組，60～69歲組(Ⅱ組，N=45)，70歲及以上組(Ⅲ組，N=34)。所有患者均在T11～L2之間椎間隙行硬膜外穿刺、置管。結果初量用量Ⅰ組(14.7±1.1)ml，Ⅱ組(12.4±1.9)ml，Ⅲ組(11.2±1.9)ml。3組初量均不相等，差異有統計學意義(P<0.05)。二次給藥和分次給藥數、低血壓發生率，3組差異無統計學意義(P>0.05)，不同性別的老年患者初量差異無統計學意義(P>0.05)。結論老年患者中低位硬膜外阻滯初量隨年齡增長而逐步減少，60～69歲為對照組的84%，70歲及以上為對照組的76%。

老年人；硬膜外阻滯；初量

Abstract：[Objective] To investigate the initiative dose of lower epidural block in aged patients.[Method] One hundred and twenty patients underwent lower epidural block were divided into three groups according to the age: group Ⅰ(20～50 years old, n=41), group Ⅱ(60～69 years old, n=45) and group Ⅲ (more than 70 years old, n=34). All cases underwent epidural tube at T11-L2 space. Initiative dose and clinical data were analyzed retrospectively. [Result] Initiative dose was (14.71.1)ml in Group Ⅰ, (12.41.9)ml in group Ⅱand (11.21.9)ml in group Ⅲ. There were significant differences between the three groups(P<0.05). There were no significant differences in the incidence of hypotension and twice or more administration among these three groups(P>0.05). There were no significant differences between the male and the female in aged(P>0.05). [Conclusion] It needs less initiative dose of lower epidural block in the aged.

Keywords: aged; epidural block; initiative dose

硬膜外阻滯是我國常用的一種麻醉方法。老年人硬膜外阻滯所需局麻藥用量較年輕人少，但目前仍基于經驗判斷用藥。我院自2005年～2011年應用硬膜外阻滯為60歲以上老年患者施行下腹部、腹股溝手術79例，無一例并發癥，無死亡病例。初量(即硬膜外阻滯開始直至阻滯范圍滿足手術需要為止用藥的總和)是決定硬膜外阻滯平面與效果的關鍵[1]。本文通過回顧性分析，探討不同年齡段老年人中低位硬膜外阻滯初量的使用規律，為臨床麻醉提供依據。

1資料與方法

1.1 一般資料

2005年～2011年在本院因闌尾炎或腹股溝疝行下腹部、腹股溝手術的120例患者為研究對象。排除標準：麻醉失敗或加用局麻藥及異丙酚、氯胺酮等全麻藥輔助患者，硬膜外阻滯引起異常廣泛阻滯者。根據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)病情估計分級標準， 納入研究對象的120例患者，ASAⅠ～Ⅱ級118例，Ⅲ級2例。男性90例，女性30例，年齡最大85歲，最小20歲。按年齡分組， 20～50歲為對照組(Ⅰ組)， 60～69歲為Ⅱ組， 70歲及以上為Ⅲ組。3組患者一般資料比較見表1。3組間性別構成、體重(Ⅲ組中2例體重缺失，按缺失值處理)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患者均未使用術前藥，入室后常規多功能監護儀監測ECG、BP、SpO2，開放外周靜脈，滴注復方氯化鈉注射液。右側臥位下根據手術需要于T11～L2之間椎間隙行硬膜外穿刺，確定進入硬膜外腔后注入1%利多卡因和0.2%～0.25%丁卡因混合液，試驗量2～5ml，向頭側置入硬膜外導管后平臥，觀察5分鐘無全脊麻及局麻藥進入血管征象，針刺測定麻醉平面，再根據麻醉阻滯平面酌情追加局麻藥，直至麻醉阻滯平面符合手術要求(感覺神經最高阻滯平面均控制在T6～ T8)。若血壓明顯降低者給予麻黃堿5～10mg 靜脈注射，心率明顯減緩者給阿托品0.25～0.5mg 靜脈注射。所有患者全程輸液、吸氧、監測循環呼吸功能，均安全渡過手術麻醉期。

1.3 分析項目

初量；初量二次給藥數(在試驗劑量后一次用足)和分次給藥數(3次及以上)以及低血壓發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 硬膜外阻滯初量

3組患者硬膜外阻滯初量見表2。因數據非正態、方差不齊，采用SPSS19.0獨立樣本Kruskal-Wallis非參數檢驗，χ2(H)=65.846，P=0.000。經秩和檢驗兩兩比較，得PⅠⅡ=0.000，PⅠⅢ=0.000，PⅡⅢ=0.048，3組患者硬膜外阻滯初量差異有統計學意義。結合年齡分組情況，從表2可見，年齡越大，初量越小。Ⅱ組初量均數為Ⅰ組的84%，Ⅲ組初量均數為Ⅰ組的76%。

表2 3組患者硬膜外阻滯初量結果(ml)

2.2 初量二次給藥和分次給藥數

3組患者初量二次給藥和分次給藥數見表3。經檢驗，差異無統計學意義P<0.05)。表明3組之間初量給予方式無差異。

表3 3組患者初量二次給藥和分次給藥數比較

2.3 低血壓發生情況

3組低血壓發生情況見表4。經檢驗，差異無統計學意義(P<0.05)，表明3組之間低血壓發生率無差異。

表4 3組患者低血壓發生率比較

2.4 不同性別老年患者初量

對全部79例老年患者，以性別區分進行初量的比較，結果見表5。經獨立樣本t檢驗，差異無統計學意義(P<0.05)。表明不同性別老年患者初量無差異。

表5 老年患者不同性別硬膜外阻滯初量比較

3 討論

硬膜外阻滯可控性強，對循環擾亂輕，發生過程緩慢，肌肉松弛良好，對代謝、肝腎功能影響小，術后并發癥少[2]而得到普遍使用。

因本組資料是回顧性分析，原始資料沒有身高記錄。筆者認為，對于以自然年齡分組的資料(沒有人為的干預)，不同身高分組間初量的差異一般不可能有統計學意義。國內許多相關文獻報道也沒有就此進行比較，可能也是基于上述的因素。

本組回顧性分析表明，硬膜外阻滯初量用量與年齡相關，老年人硬膜外阻滯初量較年輕人小。分析原因，主要是老年人因脊髓和椎管等組織的老年性改變，諸如硬膜外間隙基質的成分改變，膠原纖維增加，粘多糖比例下降，神經元逐漸減少和分散，硬膜外組織對局麻藥擴散的障礙作用也逐漸減少，有利于擴散；老年人血管硬化，血管內膜增厚，對局麻藥吸收減慢；老年人骨質增生或結締組織增生使椎間孔縮窄閉塞，局麻藥向椎間孔擴散減少，在椎管內擴散相應增加。因此，硬膜外阻滯每一節段所需的藥液容量在中年以后隨年齡而減少，這種減少大約保持到80歲，以后不再明顯減少[3]。本組資料所得結果與老年人硬膜外腔漸進性生理變化相符。總體來說，在阻滯區域相同的情況下，老年組的硬膜外阻滯初量明顯小于對照組，年齡越大，這種差異越明顯。本組分析結果，60～69歲組初量為中青年組的84%，70歲及以上組初量為中青年組的76%，高于浦明癉等[4]觀察結果，可能與其全部為低位硬膜外阻滯有關；另外，韓沖芳等[5]報道老年病例硬膜外阻滯初量的均值為14.9 ml，明顯高于本組結果，可能與其未區分局麻藥種類、濃度有關。

雖然經過綜合分析我們得出了硬膜外阻滯初量的普遍規律，可以供今后臨床工作參考。但在具體應用時，不能把群體的經驗結論機械地應用于每個患者。如本研究發現老年組的硬膜外阻滯初量存在相當比例的極端值。Ⅱ組45例中有5例初量只有6-9ml，其中2例麻醉中還發生了低血壓；Ⅲ組中也有1例只用了6ml初量。具體分析這6例患者，ASAⅠ～Ⅱ級，4例為男性，2例為女性；擇期手術3例，急診手術3例；術前沒有特殊病情(只有1例合并有高血壓病)，麻醉均達到預期效果。而資料中的2例ASAⅢ級患者(Ⅱ組1例，Ⅲ組1例)，初量也都達到12ml ，1例血流動力學無明顯變化，另1例出現低血壓給予麻黃堿10mg 靜脈注射后血流動力學也比較穩定，平面均控制在T6～ T8。因此，老年人施行硬膜外阻滯，必須考慮個體差異，尤其應特別重視試驗量的給予和觀察，注意個體化用藥，本著分次小量的原則給藥，以免引起異常廣泛阻滯嚴重影響呼吸循環功能。

本組回顧性研究再次證實老年患者中低位硬膜外阻滯初量應該隨年齡增長而逐漸減少，但沒有證據表明這種變化存在性別差異，其原因可能與樣本數較少有關，79例老年患者中女性僅17例，老年患者不同性別間硬膜外阻滯初量的差異還有待擴大樣本量后進行進一步證實。

[1]徐德朋，胡寧利，張育才，等.老人中位硬膜外阻滯初量的推算[J].山西醫科大學學報，2006，37(8)：851-853.

[2]劉俊杰，趙 俊.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社，1991:588-597.

[3]杭燕南，莊心良，蔣 豪，等.當代麻醉學[M].上海:科學技術出版社，2002:8-28.

[4]浦明癉，董 波，馬穎琳，等.老年患者低位硬膜外阻滯局麻藥的初量用量分析[J].西部醫學，2009，21(6)：975-976.

[5]韓沖芳，呂潔萍，閆建表，等.大樣本老年患者麻醉的病例分析[J].山西醫科大學學報，2005，36(3)：352-354.

Aretrospectiveanalysisofinitiativedoseoflowerepiduralblockinagedpatients

CAIYanbo

(Cixi Xiaolin Center Hospital, Zhejiang 315321,China)

R614.4+2

B

1672-0024(2013)02-0053-03

蔡燕波(1970- )， 女，浙江慈溪人，本科，主治醫師。研究方向：臨床麻醉