影響功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻及鼻竇炎預(yù)后的危險因素分析及預(yù)防對策

聞 慧

湖北省陽新縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，湖北陽新 435200

隨著CT和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的逐步發(fā)展，真菌性鼻及鼻竇炎的報道越來越多，目前主要的治療方法是鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療[1]。該手術(shù)在很大程度上緩解了患者的癥狀，改善了患者的生命質(zhì)量，但是就臨床的經(jīng)驗看，有較多的因素影響著鼻內(nèi)鏡治療真菌性鼻及鼻竇炎預(yù)后，然而目前對于這方面的報道較少，本次研究就是探討功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻及鼻竇炎預(yù)后的危險因素，以便更好地為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省陽新縣人民醫(yī)院2010年10月～2012年12月運用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻及鼻竇炎110例患者。其中，男47例，女63例；年齡最大74歲，最小19歲，平均（46.5±3.3）歲；病程最短 2 周，最長 21年，平均（2.4±1.7）年；臨床癥狀：鼻塞104例，流膿涕79例，涕中帶血或回吸性涕血61例，面部疼痛37例，鼻腔內(nèi)有異味58例，枕部疼痛18例，鼻內(nèi)鏡檢查示鼻甲肥大73例，中鼻甲肥大37例，鼻中隔偏曲32例，鼻息肉52例。CT檢查示：14例出現(xiàn)有鼻竇或鼻腔密度增高，有不規(guī)則的軟組織陰影；3例出現(xiàn)有局灶性點狀或者絮狀類似金屬性異物的高密度影；5例骨質(zhì)破壞。所有患者的診斷均符合《耳鼻喉科學(xué)》中的真菌性鼻及鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法

所有患者均采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)中見病變鼻竇內(nèi)可見干酪樣破碎的團塊或“油灰樣”極其黏稠的分泌物，65例病變局限于上額竇，37例累及篩竇，13例蝶竇，17例出現(xiàn)鼻息肉，19例出現(xiàn)鼻中隔偏曲引起鼻腔鼻竇正常引流，進行鼻中隔矯正術(shù)，對于中鼻甲肥大或息肉樣變予以切除。蝶竇切除采用Wigand手術(shù)方式，從蝶篩隱窩處進入，向下向內(nèi)擴大蝶竇前壁，清除竇內(nèi)的病變組織，其他的患者均采用Messerklinger方式，先予以切除鉤突，開放各個竇口，術(shù)中用 0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡暴露病變竇腔并清除病變組織[3]，清除后用生理鹽水反復(fù)沖洗。術(shù)后對切除的組織進行病理檢測，運用抗生素預(yù)防感染1周，次日換藥處理，每次換藥用生理鹽水浸濕后剪除多余的組織，直至上皮再生形成[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進行分析，將調(diào)查統(tǒng)計的內(nèi)容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行單因素分析，采用Logostic多因素從單因素中進行危險因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后的臨床效果情況分析

對所有的患者隨訪1～6年后分析，全部臨床愈合，未出現(xiàn)并發(fā)癥，患者的臨床癥狀均得到改善，其中有12例在治療后的0.8～5年后復(fù)發(fā)。4例病變較隱蔽，難以清除盡。行下鼻道開窗聯(lián)合進路予徹底清除，其中在隨訪后有1例未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。5例未見有真菌團塊，但可見有膿稠樣分泌物流出，經(jīng)過鼻內(nèi)鏡在局麻下行擴創(chuàng)各個竇口，去除息肉，經(jīng)過運用口服和鼻內(nèi)噴糖皮質(zhì)激素藥物臨床癥狀緩解，另外3例療效不佳，黏膜反復(fù)腫脹，可見鼻息肉樣變，建議患者行脫敏治療。

2.2 治療后的影響療效的危險因素分析

從以下的表格中看出，影響功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻及鼻竇炎預(yù)后的危險因素有工作環(huán)境在室外、手術(shù)范圍廣、有多種合并癥、農(nóng)村患者、存在有鼻息肉、術(shù)后未綜合治療（P＜0.05）。而與患者的年齡、性別、文化程度、病程、病變范圍、主治醫(yī)生職稱和是否長期用藥無關(guān)（P＞0.05）。見表1。

表1 治療后影響療效的危險因素分析（例）

2.3 治療后的影響療效的多因素分析

采用Logostic多因素進行危險因素分析，從以下的表格中看出，工作環(huán)境、多種合并癥、綜合治療是影響功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻及鼻竇炎預(yù)后的高危險因素（P=0.025、0.003、0.031）。 見表2。

表2 治療后的影響療效的多因素分析

3 討論

真菌性鼻及鼻竇炎是臨床上的常見疾病之一，除了具有鼻竇炎的鼻塞、流涕、頭痛和嗅覺減退外，還可見到鼻腔內(nèi)有異味、涕內(nèi)可見有帶血或回吸性涕血、臨床體征主要是有分泌物、鼻息肉和黏膜的水腫壞死等，其中分泌物主要是外觀呈干酪樣極易破碎的團塊或“油灰樣”極其黏稠的分泌物。這是該疾病區(qū)別與其他疾病的重要鑒別點之一[5]。目前臨床上仍以手術(shù)治療為主。本次研究采取的是功能性鼻內(nèi)鏡治療，該手術(shù)方式具有鼻內(nèi)徑路微創(chuàng)，手術(shù)創(chuàng)面小，能很好地解決鼻竇以及其復(fù)合體的病變，如切除肥大的鉤突、擴大下頜竇自然開口、摘除中鼻道息肉，對合并篩竇的病變，效果更好[6]。術(shù)后生理鹽水沖洗竇腔，有利于癥狀消退和黏膜愈合，防止復(fù)發(fā)。在本次的研究中，患者的復(fù)發(fā)率為10.9%，與王麗妍等[7]報道的一致。

但是在12例復(fù)發(fā)的病例中本研究通過對病例的回顧性分析結(jié)合患者的病情等綜合情況考慮后發(fā)現(xiàn)，影響功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻及鼻竇炎預(yù)后的危險因素有工作環(huán)境在室外、手術(shù)范圍廣、有多種合并癥、農(nóng)村患者、存在有鼻息肉、術(shù)后未綜合治療（P＜0.05）。且工作環(huán)境、多種合并癥、綜合治療是影響功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻及鼻竇炎預(yù)后的高危險因素。究其原因，我們認(rèn)為這可能是鼻竇炎本來對外界環(huán)境的敏感性較高，加之手術(shù)中對病變組織切除不徹底或?qū)χ車＝M織切除過度，造成了病變周圍的愈合時間偏長，而術(shù)后患者未及時得到有效的綜合對癥治療，造成了機體的抵抗力降低，外界的反復(fù)刺激很容易影響臨床效果。加之患者自身存在多種合并癥，更加促使該疾病遷延不愈[8-9]。

就針對以上的高危險因素，本研究采取以下措施進行預(yù)防和控制，以期提高臨床效果。①手術(shù)范圍作為保護因素，與病變范圍存在交互作用，手術(shù)應(yīng)該充分處理各處病變，但不應(yīng)超出病變范圍[10]。②術(shù)前要充分準(zhǔn)備，對術(shù)中可能出現(xiàn)的情況有充分的把握，初級醫(yī)生要在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下有序進行操作，術(shù)前對于疑難的病例要充分進行討論。③要詳細詢問病史，特別是與患者真菌性鼻及鼻竇炎相關(guān)的病史，對于存在合并癥者術(shù)前要控制穩(wěn)定，術(shù)后要進行對癥綜合治療。④術(shù)后早期囑患者盡可能的在室內(nèi)工作，避免各種外界的刺激再次造成復(fù)發(fā)，要外出時可以選擇穿戴口罩等予以保護措施[11]。⑤術(shù)后要定期隨訪，對于出現(xiàn)有不適者及時進行對癥治療，可綜合其他方法如脫敏治療等盡可能地防止復(fù)發(fā)。⑥要根據(jù)患者的年齡段充分考慮患者對手術(shù)的不同要求，選擇合適的手術(shù)操作方式[12-13]，盡可能的提高患者的生命質(zhì)量。

綜上所述，功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻及鼻竇炎的臨床效果是肯定的，但是還要充分考慮到各種影響療效的不利因素，盡可能地降低人為地因素，提高臨床效果。

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