微創(chuàng)手術(shù)和完全保守治療高血壓腦出血的臨床效果比較

冉寶興 房體靜 孫艷紅 王雪冬 李秀珍

1.河北省秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北秦皇島 066004；2.河北省秦皇島市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北秦皇島 066000

高血壓腦出血是中老年高血壓患者一種常見的嚴(yán)重腦部并發(fā)癥，具有發(fā)病急、病情險(xiǎn)、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類健康。臨床上大部分患者是在活動(dòng)中突然發(fā)病，常見原因有高血壓、顱內(nèi)血管畸形等，加之情緒激動(dòng)更易發(fā)病。目前臨床上最常用的治療方法主要有傳統(tǒng)的外科治療和微創(chuàng)治療方法。傳統(tǒng)的外科治療方法包括開顱血腫消除術(shù)、穿刺吸出血腫等，因其創(chuàng)傷大、血腫清除不徹底等缺點(diǎn)導(dǎo)致使用范圍狹窄；微創(chuàng)手術(shù)作為一種新的方法，具有創(chuàng)傷小、縮短開顱到血腫清除的時(shí)間、最大限度清除血腫等特點(diǎn)[1]，已成為治療高血壓腦出血的發(fā)展方向，受到臨床上越來越多的關(guān)注。為了尋求臨床上更好治療該病的方法，本研究對(duì)采用保守治療和微創(chuàng)治療的腦出血患者的臨床效果進(jìn)行了比較[2]，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用平行對(duì)照方法，選取秦皇島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科 2002～2011年收治的腦出血患者346例，所有患者均符合《2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT掃描確診。將采用完全保守治療的175例患者作為對(duì)照組，采用微創(chuàng)治療的171例患者作為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組中男85例，女90例；年齡45～76歲，平均（59.8±2.6）歲；腦出血量 15～30 mL，平均（21.2±1.7）mL；有高血壓病史者57例。實(shí)驗(yàn)組男87例，女84例；年齡43～74 歲，平均（53.8±1.5）歲；腦出血量14～33 mL，平均（24.1±2.4）mL；有高血壓病史者 67例。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、腦出血量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。方案獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過程跟蹤，并獲得患者的知情同意。

1.2 治療方法

按照“1.1”項(xiàng)下分組，在密切觀察病情的情況下，對(duì)175例對(duì)照組患者給予完全保守治療，包括：穩(wěn)定血壓、降低顱內(nèi)壓，并常規(guī)給予止血藥物、脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)類藥物，與此同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)癥進(jìn)行保守治療[4-5]。對(duì)實(shí)驗(yàn)組171例患者采用微創(chuàng)顱內(nèi)清除術(shù)進(jìn)行治療[6]，具體方法：通過頭顱CT圖像定位并確定顱內(nèi)血腫的最大層面，測(cè)算穿刺點(diǎn)，并注射利多卡因使患者局部麻醉，再根據(jù)頭皮和血腫中心的垂直距離選取長度適宜的YL-1型顱內(nèi)血腫一次性粉碎穿刺針，使用電鉆穿透顱骨后應(yīng)用顱內(nèi)血腫一次性粉針穿入血腫腔吸取血腫液，首次抽吸量為血腫總量的50%左右，并使用等量的生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，直至洗出液顏色變淡為止，然后向腔內(nèi)注入2萬U的尿激酶[7]，每6小時(shí)注射1次，夾閉引流管2 h以后開放引流，引流治療 1～2次/d[8]。術(shù)后 1～2 d進(jìn)行 CT復(fù)查，目的是了解血腫的殘留量及針位，當(dāng)血腫殘留量較多時(shí)，以針型血腫粉碎器進(jìn)行粉碎液化后引流，并根據(jù)病情變化和輔助檢查結(jié)果調(diào)整尿激酶的用量，血腫基本消失后即可拔除引流管，繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)科對(duì)癥治療。1個(gè)月后觀察兩組患者的臨床治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度，并對(duì)治療后兩組的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，統(tǒng)計(jì)臨床有效率[9]。

根據(jù)《2007年成人自發(fā)性腦內(nèi)出血治療指南》中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（CSS）進(jìn)行評(píng)分[3]，于治療前和治療后1個(gè)月各評(píng)分1次，以[（治療前積分－治療后積分）/治療前積分]×100%為標(biāo)準(zhǔn)將療效評(píng)價(jià)分為 4個(gè)等級(jí)，即基本治愈、顯效、有效和無效。基本治愈：患者CSS評(píng)分變化＞85%；顯效：患者CSS評(píng)分變化為60%～85%；有效：患者CSS評(píng)分變化為 30%～＜60%；無效：患者 CSS評(píng)分變化＜30%。1個(gè)月后根據(jù)CSS神經(jīng)功能缺損積分值的變化對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)定。總有效率=（基本治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較及同組治療前后比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較

治療1個(gè)月后，兩組患者CSS損評(píng)分有不同的變化。 實(shí)驗(yàn)組治療后 CSS 評(píng)分[（14.69±3.61）分]顯著優(yōu)于治療前[（33.78±2.70）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；對(duì)照組患者治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明微創(chuàng)手術(shù)較完全保守方法治療腦出血的效果顯著。見表1。

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，▲P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 積分減少值實(shí)驗(yàn)組17133.78±2.7014.69±3.61▲19.09±3.25對(duì)照組17528.69±2.5026.37±1.852.32±1.59

2.2 兩組患者臨床療效比較

經(jīng)過1個(gè)月治療后，兩組患者的病情均有不同程度的變化。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的有效率分別為 72.6%（127/175）和 92.4%（158/171），實(shí)驗(yàn)組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較（例）

3 討論

腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等因素有關(guān)，發(fā)病時(shí)常伴有并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅人類健康。目前，人們認(rèn)為，高血壓患者因長期血壓增高使得全身動(dòng)脈壁發(fā)生透明變性，原本較為堅(jiān)韌的動(dòng)脈壁也因而變薄、脆性增加，同時(shí)還可促使一些較為細(xì)小的動(dòng)脈瘤或者囊狀的動(dòng)脈壁發(fā)生擴(kuò)張，這種變化使得動(dòng)脈對(duì)血壓升高的耐受性下降，尤其是腦動(dòng)脈表現(xiàn)得更為明顯。

臨床上對(duì)于該病的治療主要有傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。近幾年微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸應(yīng)用于臨床，這種手術(shù)方式創(chuàng)傷很小，但其僅為細(xì)針穿刺[10-11]，而血腫也并非是均一的球形，因此，往往僅能解除部分血腫的壓迫。剩余的血腫依然存在，而且其分解產(chǎn)物依舊會(huì)繼續(xù)對(duì)腦細(xì)胞產(chǎn)生毒害作用，再加上這種手術(shù)方式對(duì)手術(shù)者技術(shù)要求較高，若一次性抽吸過多血腫，可能造成遠(yuǎn)隔部位的再出血。因而，治療方法的完善有待于深入研究[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分顯著優(yōu)于治療前，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異（P＜0.05），對(duì)照組患者在治療前后沒有顯著性差異 （P＞0.05）；微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床療效為92.4%，顯著優(yōu)于完全保守治療（P＜0.05）。兩種治療方法比較，微創(chuàng)術(shù)所需條件相對(duì)不高，技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在基層醫(yī)院里具備一定資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師均可開展，且創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣；此外，微創(chuàng)手術(shù)不但提高了救治成功率，而且還降低傷殘率，提高了患者生存質(zhì)量，值得推廣。

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