保留肋骨骨膜肋骨內固定術治療多發肋骨骨折臨床研究

王 輝 周金強 張金燕

河北省涿州市醫院，河北涿州 072750

肋骨骨折在胸部創傷中最為多見，其中多根多處骨折所致浮動胸壁，亦稱連枷胸。由于連枷胸所致的反常呼吸運動導致縱隔擺動，而成為影響呼吸、循環的重要因素之一，嚴重時可以導致“呼吸窘迫綜合征”的發生[1]。手術內固定降低了病死率，減少了并發癥，加速心肺功能及運動系統功能康復，是臨床治療嚴重胸部外傷后的一個發展方向。近年來，手術治療多發肋骨骨折，尤其是連枷胸的治療，已開始受到關注[2]。由于手術固定器械與內固定材料的發展，采用內固定器械進行手術內固定治療多根及多段肋骨骨折，尤其是連枷胸已成為趨勢[3]，并越來越傾向于操作簡單和微創化。既往肋骨骨折手術方法多采用剝離肋骨骨膜方式治療，筆者通過臨床觀察發現，剝離肋骨骨膜行肋骨骨折復位內固定的患者術后肋間神經痛的發生率較高，相當一部分患者難以忍受，甚至影響日常工作和生活。本研究對采用保留肋骨骨膜內固定術及剝離肋骨骨膜的內固定術進行比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年7月～2013年3月河北省涿州市醫院（以下簡稱“我院”）使用鎳鈦記憶合金肋骨環抱器行保留肋骨骨膜內固定術治療的多發和多段肋骨骨折（包括連枷胸）患者 46例為 A組（保留肋骨骨膜組），其中男30例，女16例；年齡20～65歲。選擇同期行保留肋骨骨膜內固定術治療多根和多段肋骨骨折（包括連枷胸）患者36例為B組（即剝離肋骨骨膜組）作為對照，其中男25例，女 11例；年齡 20～63歲。致傷原因均以車禍傷居多，其次為高處墜落傷和砸傷。兩組患者臨床表現均有不同程度的胸壁軟化塌陷，反常呼吸且合并有血（氣）胸，兩組患者中合并肺裂傷的同時行肺修補術[4]。兩組患者的合并傷根據傷情輕重請專科同時治療或后期處理。入組病例均為痊愈出院患者，排除部分因本科傷情危重或合并他科情況危重患者及術后不能配合進行視覺模擬評分（VAS）調查的患者。兩組年齡、性別、受傷機制等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

A組：患者全麻下取健側臥位，手術入路依骨折部位而定，一般在骨折肋骨范圍的中間部位，切口以能充分顯露計劃固定的主要肋骨骨折處為宜，多采用前外側切口或后外側切口，經肋間進胸探查肋骨骨折的部位程度。確定準備固定之肋骨后，充分暴露手術范圍內的肋骨，電刀適當剝離骨折處肋骨上下緣的肋間外肌，保留肋骨膜及肋間血管神經，給予解剖復位，注意骨折縫隙內盡量避免軟組織嵌入。將環抱器用冰鹽水冷卻3～5 min，用撐開器分別將4對齒臂緩慢撐開，使每對齒臂的開口略大于肋骨的橫徑，將已塑形的鎳鈦記憶合金肋骨環抱器迅速放置于肋骨骨折部位，然后迅速將40～50℃的熱鹽水紗布置于環抱器上，將骨折肋骨緊緊地抱住。術中根據術者經驗盡量依所固定肋骨的粗細程度使用相應型號的肋骨環抱器，一般后肋較粗，前肋較細些。若環抱不滿意，可用鋼板咬合鉗鉗夾環抱爪，使環抱爪將肋骨抱緊。并根據肋骨弧度先將環抱器折彎塑形，使環抱器與肋骨平整貼合。依次固定其余肋骨。注意：骨折的肋骨不必每根都固定，主要固定支撐肋骨（4～9肋）、錯位較大及穩定性差的肋骨。放置胸腔閉式引流。術后應用抗生素，加強呼吸道管理，鼓勵患者咳嗽、協助拍背咳痰，避免肺不張及肺部感染。

B組：手術步驟及圍術期管理與A組基本相同，不同之處暴露骨折肋骨時將骨折兩端骨膜剝離各約2 cm后復位固定。

1.3 術后療效評價方法

分別在術后1、2周，2個月及半年對兩組患者肋間神經痛的出現情況及程度以VAS評分進行綜合評價。VAS分級法為從0～10 cm的區間表示從無痛到最劇烈的痛，術后由患者根據自己感受的疼痛程度，在直線上做出標記，線左端至標記之間的距離為該患者的疼痛程度，即評分值。評分值越高，表明疼痛程度越重。 VAS 評分標準：0～3 分為優，3～＜6 分為良，6～8 分為可，＞8分為差。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均治愈。平均下床自主活動時間為術后5 d，平均住院時間為13 d。出院后均無明顯胸廓畸形。術后2～3個月復查胸片或胸部CT，骨折基本骨性愈合，鎳鈦記憶合金肋骨環抱器組織相容性好，一般不予取出，僅1例要求取出，術后18個月時由原切口進入順利取出。術后A組1、2周，2個月及半年肋間神經疼痛程度VAS評分均優于B組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

3 討論

20世紀90年代末，隨著國外學者率先提出快速恢復外科理念，更多的臨床醫師對外科治療理念開始有了新的認識[5]，且外科醫師更多的側重于微創手術治療以縮短手術時間及降低手術創傷。無嚴重并發癥的多發性肋骨骨折傳統上多采用保守治療，但在康復過程中，患者多表現為疼痛程度重，持續時間長，影響日常活動，以致于對治療滿意度不高，有的甚至演化為醫療糾紛。而肋骨骨折復位內固定手術可減輕患者恢復期的痛苦，減少肺部感染、胸廓畸形、胸痛等并發癥的發生，增高患者滿意度。

對于肋骨骨折患者手術適應證的把握目前仍無完全統一的觀點，總結既往病例的經驗，結合相關文獻資料，本研究認為以下情況可行手術治療：①合并胸內損傷或活動性出血需開胸探查者；②大面積連枷胸（雙連枷胸或≥4根），胸廓塌陷、變形、嚴重畸形者，或合并胸骨骨折；③保守治療疼痛不能緩解或出現肺部感染、呼吸衰竭等嚴重并發癥者；④肋骨斷端分離錯位明顯；⑤4～7肋骨骨折，骨折3處以上者（尤其是前肋骨折）。以上情況手術應早期進行，以降低并發癥的發生概率。

本文分別在術后1、2周，2個月及半年對兩組患者肋間神經痛的出現情況及程度以VAS評分進行綜合評價。之所以采用上述時間點進行測量是因為：術后3～7 d為患者炎性水腫高峰期，1周后炎性水腫期基本結束，可以盡量降低組織炎性水腫壓迫所造成的疼痛對本實驗結果的影響，且術后1周因手術導致的傷口疼痛亦已經基本消失，更能增加VAS評分的準確性。而術后2周時為組織纖維化瘢痕形成期，骨折處血腫基本吸收。術后2個月時骨折基本骨性愈合。術后6個月時損傷處組織瘢痕逐漸塑形、軟化，而且骨折及手術時造成的肋間神經損傷此時已基本修復，此時測量可盡量減少上述因素所造成的對測量結果的影響。

表1 兩組治療后肋間神經痛視覺模擬評分比較（分，±s）

表1 兩組治療后肋間神經痛視覺模擬評分比較（分，±s）

組別 例數 1周 2周 2個月 半年A組463.52±1.243.04±0.932.83±0.782.57±0.66 B組364.50±1.583.89±1.183.44±0.863.06±0.73 t值2.202.272.422.26 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

肋骨骨折術后患者較一般開胸術后患者疼痛程度重，其原因多為骨折處血腫及傷后周圍組織炎性水腫對肋間神經的壓迫刺激；骨折端對神經的直接損傷，手術行骨折復位時對肋間神經的壓迫損傷等。對于肋骨骨折內固定的手術方法多為先剝離骨折處附近的肋骨膜再行肋骨固定器內固定，但術中不可避免的對肋間神經造成進一步損傷，致使大部分患者術后出現肋間神經痛，且部分程度較重。本實驗A組患者均采用保留肋骨骨膜鎳鈦記憶合金肋骨環保器肋骨內固定[6]。旨在尋找一種進一步降低術后相關并發癥、促進患者康復的方法。

內固定材料本研究選用鎳鈦合金肋骨環抱器。此環抱器在低溫時（0～4℃）極易將爪形臂撐開，加熱后回復，對骨折處持續性咬合，如果選用型號大小合適，一般均能達到較佳固定作用。而且耐磨損、組織相容性良好，無需二次手術取出。彈性模量僅為不銹鋼的1/4，具有很好的抗彎折性，能很好地適應肋骨弧度，無需鉆孔避免了對骨膜和髓腔血的破壞。低導磁特性不影響核磁共振等檢查[7]。

保留肋骨骨膜內固定手術關鍵點為：顯露骨折處時肋骨上緣可盡量貼近骨膜游離，肋骨下緣盡量避開骨膜，使用電刀分離切斷部分肋間外肌，分離的范圍及深度以能順利放置鎳鈦記憶合金肋骨環抱器使之妥善與骨折兩段端肋骨貼合為標準，使突出的爪形臂順利嵌入肋骨內面將其環抱，如固定不滿意可用冰水冷敷環保器，待其松脫后取出重新固定。術前根據X線片或CT判斷肋骨直徑大小及骨折類型，選擇合適的內固定器，環抱器內徑比患者骨內徑小10%～20%，避免規格不符影響手術效果[8]。環抱器撐開時力量及角度不可過大，每部分變形不超過8%，以免破壞記憶功能，影響固定效果[9]。

應用解剖：肋間神經為胸神經前支，由脊柱至肋角間的一段走在兩肋的中間，位于肋間動脈的上方，胸廓內筋膜與肋間內膜之間，至肋角以前，神經即轉位于動脈的下方，平肋下緣，肋間內肌與最內肌之間。神經沿途分出肌支供應肋間肌，在腋中線前后分出外側皮支。上六肋間神經至肋間隙前端即穿出肌肉而成為前皮支，分布于胸前正中線旁的皮膚。外側皮支再分前后支分布于側面及前后部大部分皮膚。下五肋間神經及末胸神經進入腹壁，向前下走行的傾斜度較上部者大，位于腹內斜肌與腹橫肌之間，末支進入腹直肌鞘，分支至該肌后向淺處穿出肌鞘，分布于腹壁中線一側皮膚[10]。

因為肋骨屬于膜性成骨，在骨形成的胚胎發育階段，骨膜是由軟骨膜衍化而來，兩者的生發層都含有未分化的間充質細胞[11]。成年后，骨膜生發層未分化的間充質細胞變為靜止的細胞，并終生保持分化潛能。當骨膜收到理化因子的刺激時，生發層未分化的間充質細胞可以迅速增殖分化，演變為骨祖細胞、成骨細胞。成軟骨細胞、破骨細胞和血管內皮細胞[12-13]。保留骨膜及其中的滋養血管，更利于骨折愈合，最大限度的縮短骨折愈合時間。對于粉碎性骨折患者，剝離肋骨骨膜后再行肋骨環保器固定，小的骨折片容易脫落，影響復位的穩定性，部分患者更可造成骨折再次移位。保留肋骨骨膜能最大限度使游離的骨折片固定，防止游離骨塊脫落，增強復位穩定性。因肋間神經及血管走行于肋骨下內側的肋間神經溝內，保留肋骨骨膜及周圍少量肌肉組織，能起到一定緩沖作用，因為肋骨環保器突出的爪形臂為弧形向內環抱，不會直接對肋間神經造成卡壓，更可一定程度上減少術后肋間神經痛的發生概率，并減輕疼痛程度。保留肋骨斷端周圍骨膜及肌肉組織，可最大限度減少肋間神經的暴露程度，且保留肋骨膜，不分離肋間神經及血管直接避免了肋間神經及血管出現副損傷的概率，保留了其正常解剖位置，減少術后因組織炎性反應、腫脹導致肋間神經痛發生的概率及疼痛程度[14-15]。而且該方法操作簡單，容易掌握。保留肋骨膜手術創傷小，更因為在短時間內完成肋骨固定，縮短了手術時間，減少了手術及麻醉對患者的創傷，術后患者痛苦少、護理方便、恢復較快，并發癥少。

綜上所述，多發肋骨骨折急救中保留肋骨膜記憶合金肋骨環保器肋骨內固定對減輕術后肋間神經痛有一定效果。

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