早期顱骨修補(bǔ)治療去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗明顯膨出的臨床研究

王 永

解放軍第三〇九醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100091

顱骨缺損常見于顱骨粉碎性骨折或顱腦手術(shù)造成的醫(yī)源性缺損[1-2]。去骨瓣減壓術(shù)是顱腦損傷治療的常用方法之一，術(shù)后減壓窗明顯膨出是較為常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后[3-5]。早期顱骨修補(bǔ)術(shù)可以改善患者的臨床癥狀，恢復(fù)顱腔生理完整性，大幅減低死亡率[6-8]。為了探討去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗明顯膨出患者的早期顱骨修補(bǔ)的臨床療效，我院選取52例去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗明顯膨出患者采用不同時(shí)間段的顱骨修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年2月～2011年2月收治的去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗明顯膨出患者52例，其中，男34例，女18例；年齡 28～53 歲，平均（39.1±14.6）歲。 入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦部 CT 檢查可見腦積水引起的減壓窗明顯膨出，伴有不同程度的意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、反應(yīng)遲鈍、頭昏頭痛、肌張力升高等癥。排除患有先天性智障、精神疾病、長期飲酒、視力聽力障礙患者。采用術(shù)后常規(guī)顱骨修補(bǔ)（≥6個(gè)月）治療患者26例為對照組，采用早期顱骨修補(bǔ)（＜6個(gè)月）治療患者26例為觀察組。兩組患者間一般資料（性別、年齡等）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者的手術(shù)方法均為顱骨修補(bǔ)術(shù)，對照組為常規(guī)方法顱骨修補(bǔ)術(shù)（即去骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月以上再次手術(shù)），觀察組為早期顱骨修補(bǔ)術(shù)（即去骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月以內(nèi)手術(shù)），所選患者均先行腦室腹腔分流術(shù)，待減壓窗回落至正常后，行顱骨修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)方法如下：

1.2.1 腦室-腹腔分流術(shù) 術(shù)前確定腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白等正常，選取原手術(shù)切口對側(cè)的額角或枕角為穿刺點(diǎn)，確定穿刺深度與角度，將分流管的腦室端穿刺進(jìn)側(cè)腦室枕角或額角，成功后固定并釋放腦脊液，從患者的劍突下腹部取正中切口，沿皮下隧道把分流管向上導(dǎo)入頭部的切口處，確保通暢后，連接分流管腦室端、腹腔端、分流閥并以絲線固定，將腹腔段送進(jìn)腹腔的右下腹后關(guān)腹，使用抗生素生理鹽水沖洗患者頭部創(chuàng)面，縫合切口。

1.2.2 顱骨修補(bǔ)術(shù) 一般均于腦室-腹腔分流術(shù)后1周左右行顱骨修補(bǔ)術(shù)，沿原切口切開頭皮，在分離頭皮與假性硬腦膜時(shí)務(wù)必注意保護(hù)之，避免假性硬腦膜破損，如有破損，則必須嚴(yán)密縫合或修補(bǔ)。頭皮剝離后，充分顯露骨緣。放置事先塑形的鈦網(wǎng)，螺絲釘固定。骨窗中心硬腦膜懸吊，以防止發(fā)生硬膜下積液。皮下可放置引流管。術(shù)后處理：根據(jù)患者的引流情況，于術(shù)后1～2 d拔管，無需加壓包扎創(chuàng)面。于去骨瓣減壓術(shù)后2周和顱腦創(chuàng)傷后15個(gè)月對患者進(jìn)行GOS評(píng)分、KPS評(píng)分。于顱腦創(chuàng)傷后15個(gè)月對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

GOS評(píng)分、KPS評(píng)分、認(rèn)知功能評(píng)分、住院康復(fù)情況（高壓氧治療、針灸治療）、并發(fā)癥情況（顱內(nèi)感染、皮下積液）。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：總分為 5分，1～5分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越好。KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：總分為 100 分，0～100 分為死亡、重危、病重、生活嚴(yán)重不能自理、生活不能自理、常需人照料、生活能大部分自理、生活可自理、勉強(qiáng)可進(jìn)行正常活動(dòng)、能進(jìn)行正常活動(dòng)、正常，分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越好。認(rèn)知功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：總分30分，分為定向、記憶、命名、視空間和執(zhí)行能力、語言、注意、抽象思維7個(gè)維度，總分小于26分為認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的預(yù)后情況比較

去骨瓣減壓術(shù)后2周，觀察組GOS評(píng)分、KPS評(píng)分高于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。顱腦創(chuàng)傷后15個(gè)月觀察組GOS評(píng)分、KPS評(píng)分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。顱腦創(chuàng)傷后15個(gè)月的GOS評(píng)分、KPS評(píng)分均明顯高于去骨瓣減壓術(shù)后2周，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的預(yù)后情況比較（±s，分）

表1 兩組患者的預(yù)后情況比較（±s，分）

注：與對照組去骨瓣減壓術(shù)后2周比較，#P＜0.05

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2.2 兩組患者的康復(fù)治療比較

觀察組住院康復(fù)人數(shù)、針灸人數(shù)均多于對照組，觀察組高壓氧治療超過20 d人數(shù)少于對照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的康復(fù)治療比較[n（%）]

2.3 兩組患者的認(rèn)知功能評(píng)分和并發(fā)癥情況比較

觀察組認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的認(rèn)知功能評(píng)分和并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

顱骨修補(bǔ)術(shù)是目前治療顱骨缺損的主要方法，手術(shù)可以明顯改善患者的臨床癥狀，恢復(fù)顱腔的正常生理狀態(tài)，但也會(huì)帶來一些并發(fā)癥，例如顱內(nèi)壓升高、繼發(fā)腦水腫等。重度顱腦損傷和高血壓患者術(shù)后發(fā)生減壓窗明顯膨出的幾率較高，膨出的腦組織嵌壓減壓窗骨緣會(huì)造成尚有功能的腦組織進(jìn)一步損害，不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，及早解除患者腦組織的膨出狀態(tài)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[3]。常規(guī)顱骨修補(bǔ)術(shù)多于術(shù)后6個(gè)月以上進(jìn)行，以確保患者在去骨瓣減壓術(shù)后腦表面的假性硬腦膜完整，但這樣使患者顱腔較長時(shí)間出院不完整狀態(tài)，對于腦功能的恢復(fù)不利[4]。

早期顱骨修補(bǔ)可使用鈦合金材料，具有強(qiáng)抗壓能力，抗拉強(qiáng)度也在皮骨質(zhì)與松骨質(zhì)之間，相當(dāng)于人體的骨組織，組織相容性較好。術(shù)中要注意嚴(yán)格掌握患者的手術(shù)適應(yīng)證。由于早期患者的腦表面纖維結(jié)締組織膜不致密，皮瓣也較薄，剝離皮瓣時(shí)容易發(fā)生腦脊液漏，因而術(shù)中切勿牽拉皮瓣。對患者的減壓窗中心位置硬膜要給予懸吊，防止術(shù)后發(fā)生硬膜外積液，可放置引流管。早期顱骨修補(bǔ)可以良好恢復(fù)患者的顱腔形態(tài)，有利于患者恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓和腦的正常生理功能。

本研究表明，去骨瓣減壓術(shù)后2周時(shí)，觀察組GOS評(píng)分、KPS評(píng)分略高于對照組，在早期患者的預(yù)后差異不明顯。顱腦創(chuàng)傷后15個(gè)月時(shí)，觀察組GOS評(píng)分、KPS評(píng)分明顯高于對照組，顱腦創(chuàng)傷后15個(gè)月的GOS評(píng)分、KPS評(píng)分均明顯高于去骨瓣減壓術(shù)后2周，說明早期顱骨修補(bǔ)患者術(shù)后的遠(yuǎn)期療效顯著，明顯好于常規(guī)顱骨修補(bǔ)術(shù)，越早進(jìn)行治療，越易控制病情發(fā)展，患者術(shù)后恢復(fù)也較好。觀察組住院康復(fù)人數(shù)、針灸人數(shù)均多于對照組，觀察組高壓氧治療超過20 d人數(shù)少于對照組，說明早期顱骨修補(bǔ)患者的臨床癥狀改善較好，癥狀明顯減輕。觀察組認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對照組，說明早期顱骨修補(bǔ)明顯改善了患者的腦部血供，加速了腦部功能的恢復(fù)，認(rèn)知功能改善最為明顯。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率略低于對照組，早期顱骨修補(bǔ)較早控制了患者的病情發(fā)展，嚴(yán)格掌握患者的手術(shù)適應(yīng)證在一定程度上減少了顱內(nèi)感染和皮下積液等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，早期顱骨修補(bǔ)可以明顯改善去骨瓣減壓術(shù)后減壓窗明顯膨出患者的臨床癥狀，恢復(fù)顱腔的生理完整性，提高患者的認(rèn)知功能，嚴(yán)格掌握患者的手術(shù)適應(yīng)證可以明顯改善患者的預(yù)后，是一種安全有效的治療方法，值得臨床推廣使用。

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