冠狀動脈造影正常女性內皮功能的評價及相關關系

李 彥 王明曉 吳 迪

1.河北省邯鄲市中心醫院心內三科，河北邯鄲 056000；2.河北聯合大學醫學部，河北唐山 063000；3.北京煤炭總醫院，北京 100028

臨床研究表明，在有典型心絞痛癥狀的患者中10%～20%冠狀動脈并無狹窄，尤其是女性患者更多見，這些患者許多最終被診斷為X綜合征，冠脈造影常顯示慢血流現象[1]。女性冠心病的診斷手段包括心電圖、運動試驗、多巴酚丁胺試驗等的陽性率也明顯低于男性[2]。許多研究顯示冠脈血流緩慢與內皮功能紊亂有關[3]，但研究對象多為男性患者，針對女性患者的相關研究較為少見。為了探討女性冠狀動脈血流與內皮功能的相關性，筆者利用TIMI幀數法評價其冠狀動脈血流狀態，同期測定患者血漿內皮素-1（ET-1）、NO及內皮舒張功能（FMD）來評價血管內皮功能，并分析其相關性，現將結果報道如下：

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 年齡（歲） 收縮壓（mm Hg） BMI（kg/m2） LDL-C（mmol/L） WBC（×109/L） UA（μmol/L）正常組慢血流組P值63 67 53±11 54±12 0.841 113.1±18.4 118.0±16.3 0.052 24.9±3.3 28.1±3.2 0.063 2.64±0.08 2.87±0.07 0.165 6.91±2.09 6.91±2.55 0.991 306.1±97.7 306.4±98.1 0.982

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年3月～2008年10月在北京煤炭總醫院進行冠狀動脈造影正常的女性患者130例，年齡43～73歲，平均（53±12）歲。 其中，慢血流者 67 例（慢血流組），正常血流者63例（正常組）。患者均有不同程度的胸痛癥狀，常規12導心電圖ST-T改變者87例。所有研究對象均符合以下要求：通過查體、生化檢查、心臟彩超排除心肌病、心肌炎、電解質紊亂。在本研究中冠狀動脈造影正常定義為：3支血管均無超過50%的狹窄病變。兩組患者一般臨床資料的比較見表1。

1.2 方法

1.2.1 冠脈血流的判定 應用西門子血管造影機進行冠狀動脈造影，以25幀/s速度采集影像。以Gibson等[4]的方法進行TIMI幀數的的分析，由兩位介入醫師分別進行分析，取其均值。方法如下：記錄前降支經校正后得出校正幀數（CTFC）。取左前斜30°加頭位30°測定前降支的血流幀數，取右前斜位30°加足位30°測定回旋支血流幀數，取左前斜位45°測定右冠脈的血流幀數，首末幀之間的數值即血流幀數。

首幀需滿足：造影劑完全充盈冠脈起始部，且能見到造影劑開始向前流動。測定末幀時先將影象序列放到血管遠端完全顯影，然后逐幀回放直至遠端顯影消失。前降支末幀為第二對角支遠端充分顯影，左回旋支末幀為回旋支最長分支遠端分叉充分顯影，右冠脈血流末幀為右冠脈遠端左室后側支的第一個分支處充分顯影。以TIMI幀數的長短對冠狀動脈血流快慢進行分組。

1.2.2 血流介導的內皮舒張功能的測量 應用彩色多普勒超聲診斷儀選右臂距肘關節以上2 cm肱動脈為靶動脈，取其縱切面。血管舒張期末直徑最大時測量肱動脈基線直徑（D0）及血流速度（V0）作為基礎值。在距測量部位遠端充氣至250 mm Hg以上或高于基礎收縮壓50 mm Hg，5 min后迅速放氣，放氣后60 s內于同樣部位再次測量舒張期末肱動脈直徑（D1）及血流速度（V1）。 休息 15 min，舌下噴硝酸甘油0.5 mg，4 min時再次測量舒張期末血管內徑（D2）及血流速度（V2）。△D1=（D1-D0）/D0×100%，△D2=（D2-D0）/D0×100%，分別代表血管內皮依賴性舒張功能（endodermis-dependence diastolic，EDD）和血管非內皮依賴性舒張功能（endodermis-independence diastolic，EID）。 FMD≥10%為血管內皮功能正常；FMD＜10%為血管內皮功能障礙。

1.2.3 ET-1和NO的檢測 ET-1濃度的測定采用放射免疫分析法，NO濃度的測定采用硝酸還原法。

1.3 統計學方法

應用SPSS 10.0統計軟件進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用 t檢驗，相關分析應用多因素相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肱動脈直徑和舒張功能比較

慢血流組肱動脈充血后血流量及舒張功能明顯低于正常組，差異均有統計學意義。見表2。

2.2 兩組間ET-1和NO水平的比較

在慢血流組，運動前后ET-1均高于正常組，而NO均低于正常組，差異均有統計學意義。見表3。

2.3 相關性分析

CTFC 與 FMD 呈負相關（r=-0.701，P=0.004），與NO 呈負相關（r=-0.850，P=0.009），而與 ET-1 水平呈正相關（r=0.381，P=0.008）。FMD 與血清 ET-1水平呈負相關（r=-0.324，P=0.002），與血清 NO 水平呈正相關（r=0.523，P=0.001）。

表2 兩組肱動脈直徑和舒張功能比較（±s）

表2 兩組肱動脈直徑和舒張功能比較（±s）

項目 慢血流組（n=67） 正常組（n=63） P值基線直徑（mm）基線血流量（mL/min）充血后直徑（mm）充血后血流量（mL/min）FMD（%）4.31±0.06 502±108 4.42±0.07 534±118 9.78±4.56 4.10±0.06 588±173 4.31±0.07 651±167 14.79±6.99 0.189 0.024 0.061 0.007 0.005

表3 兩組間ET-1和NO水平比較（±s）

表3 兩組間ET-1和NO水平比較（±s）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與靜息時比較，△P＜0.05

組別 例數 ET-1（ng/L）靜息時 運動后NO（μmol/mL）靜息時 運動后慢血流組正常組67 63 2.10±0.40*1.77±0.25 2.30±0.44*△2.11±0.27△73.99±12.19*81.36±12.21 60.95±8.98*△69.21±7.88△

3 討論

內皮細胞功能障礙是動脈粥樣硬化形成的起始環節，在動脈粥樣硬化形態學發生異常之前，內皮依賴性舒張功能已出現異常[5-6]。由于內皮依賴性擴血管反應受損，在應激情況下，本該出現擴血管反應，卻出現縮血管反應。內皮細胞功能障礙不僅存在于狹窄引起的急性缺血部位，也存在于冠脈造影顯示正常的冠脈部位[7]。Motoyama等[8]證實了超聲多普勒技術評價肱動脈內皮功能異常的可行性和準確性。目前主要通過多普勒超聲儀觀察患者肱動脈內皮依賴的血流量介導的擴張反應來反應其內皮功能[9]以及不同藥物或干預手段對內皮細胞功能的影響[10]。在本研究中，慢血流組基礎肱動脈直徑較寬，反應性充血后直徑增加不明顯，而血流卻顯著減少，表明慢血流患者肱動脈擴張功能已經下降。另外，FMD在慢血流組明顯低于正常組（P=0.005），提示慢血流患者內皮舒張功能已經受損。

本研究結果發現，慢血流組運動前血清ET-1濃度明顯高于正常組，而NO濃度明顯低于正常組，提示存在內皮功能異常。由于冠脈造影并未發現大血管的狹窄病變，因此推測，慢血流組存在心微血管循環功能障礙。FMD在慢血流組明顯低于正常組，且和ET-1水平呈負相關，血流介導的肱動脈血流與ET-1水平亦呈負相關，與NO呈正相關，提示慢血流患者內皮舒張功能已經受損，且受損程度和ET-1的水平有關。

由于冠脈 CTFC與FMD、NO、ET-1具有顯著的相關性，FMD、NO、ET-1是評價血管內皮功能簡便、易行的方法，因此，血管內皮功能的測定對于心血管病的防治具有重要意義，可作為冠脈造影前的篩選檢查，以提高冠脈造影陽性率。在疾病治療過程中，血管內皮功能檢測可能成為評價其療效的重要指標[11]。改善和保護血管內皮功能需作為動脈粥樣硬化疾病防治的重要目標之一。

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