《2012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的分類和定義的修訂》解讀

李能平

·專題筆談·

《2012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的分類和定義的修訂》解讀

李能平

急性胰腺炎是一種病情差異很大的疾病，從病情輕微、僅有上腹部疼痛、經抗炎、補液治療1周即可康復出院的輕癥急性胰腺炎，到病情兇險危重、出現全身多器官功能衰竭、花費巨資治療數月甚至病死的重癥急性胰腺炎。因此，為了便于醫務科研人員對急性胰腺炎診治等研究結果進行交流比較，需要對急性胰腺炎相關的概念和病情嚴重程度進行準確定義和分類。1992年的亞特蘭大會議對急性胰腺炎的分類和定義做了較為明確的說明(以下簡稱亞特蘭大國際共識)[1]，對指導急性胰腺炎的診治起了重要作用。近年來，隨著影像學的發展和人們對急性胰腺炎認識的進一步深入，原有的一些概念有了較多變化。《2012版急性胰腺炎分類：亞特蘭大國際共識的急性胰腺炎分類和定義的修訂》(以下簡稱2012版急性胰腺炎分類)是由美國哈佛醫學院等11個國家和地區的胰腺研究組織于2007年開始共同研究、于2013年發表在較權威的胃腸雜志GUT(IF：10.6)上[2]。與亞特蘭大國際共識相比，該分類對急性胰腺炎局部并發癥和全身并發癥的定義、病情嚴重度的判斷和分類做了較多修改，更加科學、實用、可行，對指導急性胰腺炎的治療及其他外科重癥疾病的治療都起重要作用，現解讀如下。

一、2012版急性胰腺炎分類的主要內容

(一)急性胰腺炎的診斷標準

急性胰腺炎的診斷須符合下列3項指標中的2項：(1)上腹部持續疼痛(疼痛發病急、較重，并常常向后背部放射)；(2)血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常值上限的3倍；(3)增強CT顯示有特征性急性胰腺炎表現。

如果患者有持續上腹部疼痛而血清脂肪酶或淀粉酶不高于正常值上限的3倍或正常，則需要行增強CT以明確是否有急性胰腺炎；如果患者有上腹部疼痛并且血清脂肪酶或淀粉酶高于正常值上限的3倍，則可以診斷為急性胰腺炎，不需要在急診室或病程早期行CT檢查。

(二)急性胰腺炎的種類

分為間質水腫性急性胰腺炎和壞死性急性胰腺炎兩類。

大部分患者為間質水腫性急性胰腺炎，增強CT顯示胰腺實質均勻強化，有的患者有胰腺周圍積液。這種類型急性胰腺炎通常在1周內即可恢復。大約5%～10%的急性胰腺炎為壞死性急性胰腺炎，胰腺實質和(或)胰腺周圍脂肪組織有壞死。胰腺實質和胰周組織從血供障礙到壞死有個演變過程，常常要數天，這就是為什么早期CT常常不能判別有胰腺和胰周組織壞死的存在。

胰腺和胰周壞死組織既可能是無菌的，也可能被感染。大多數研究顯示，胰腺和胰周組織壞死的程度與感染的發生率和癥狀的持續時間沒有相關性。壞死感染很少發生在病程的第1周。

感染性胰腺壞死的診斷主要是通過增強CT、細針穿刺(FNA)。增強CT發現腸腔外胰腺或胰周組織內有氣泡，FNA抽吸物涂片染色、培養發現有細菌和(或)真菌，均可以診斷為感染性胰腺壞死。

(三)急性胰腺炎并發癥

1．臟器功能衰竭的定義：評估3個器官系統功能來評價臟器功能衰竭狀況：呼吸系統、心血管系統、腎臟。臟器功能衰竭的定義為修訂版的Marshall評分系統中3個器官系統任一器官功能評分≥2分，詳見表1。

2．局部并發癥的定義：急性胰腺炎的局部并發癥主要有4個：急性胰周液體集聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、胰腺假性囊腫、急性壞死集聚(acute necrotic collection，ANC)、包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)，其他局部并發癥還可能有胃排空功能不全(胃輸出道梗阻)、脾靜脈及門靜脈栓塞、結腸壞死。

表1 判斷器官功能衰竭的Marshall評分系統(修訂版)

注：FiO2為吸入氣氧濃度；1 mm Hg=0.133 kPa

(1)急性胰周液體集聚(APFC)：APFC發生在急性間質水腫性胰腺炎早期階段，在CT圖像上可見均質的、無包膜的液體，大多數APFC可以被自發吸收，不需特殊處理，少數會發展為胰腺假性囊腫。

(2)胰腺假性囊腫：胰腺假性囊腫是由APFC演變而來的，有完整的包膜，內容物無壞死組織等實體組織，如果有胰腺或胰周壞死組織，則稱為包裹性壞死(WON)。從起病到假性囊腫形成一般至少需要4周時間。

(3)急性壞死集聚(ANC)：在急性壞死性胰腺炎起病的前4周，胰腺或胰周壞死組織以及周圍的液體，統稱為ANC，以區別于APFC。在急性胰腺炎起病的第1周，ANC很難與APFC鑒別，因為很難判斷有無胰腺或胰周組織壞死，但1周后一旦確定有胰腺或胰周組織壞死，則應稱為ANC，而不是APFC。ANC可能會繼發感染。

(4)包裹性壞死(WON)：ANC經過炎癥包裹形成完整有包膜的WON大約需要4周時間，WON也可能會繼發感染。

3．全身并發癥的定義：患者先前已存在的伴發疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺氣腫等，因患急性胰腺炎而加重，稱為全身并發癥。

(四)急性胰腺炎的分期

根據急性胰腺炎有兩個死亡高峰期，分為兩個有重疊的期間：早期和后期。早期多為病程的第1周，以后進入病程長達數周甚至數月的后期。

(1)早期：胰腺炎癥所引起的細胞因子瀑布樣級鏈反應，臨床表現為全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，如果SIRS持續存在，則可能發展為臟器功能衰竭。急性胰腺炎早期病情嚴重程度主要是由是否有臟器功能衰竭以及臟器功能衰竭的持續時間所決定。臟器功能衰竭分為一過性和持續性，一過性臟器功能衰竭是指臟器功能衰竭持續時間少于48 h，持續性臟器功能衰竭是指臟器功能衰竭持續時間超過48 h。如果臟器功能衰竭超過1個則稱為多器官功能衰竭。

(2)后期：只有中度重癥急性胰腺炎或重癥急性胰腺炎才有后期，臨床表現為急性胰腺炎的局部并發癥和(或)全身并發癥持續存在，所以急性胰腺炎后期的病情嚴重程度是由局部并發癥和有無臟器功能障礙決定的。

(五)急性胰腺炎病情嚴重程度的定義

分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎3種。

輕癥急性胰腺炎是指既沒有臟器功能障礙也沒有局部和全身并發癥，患者通常在早期就可以出院，不需要做CT檢查，很少有病死。

中度重癥急性胰腺炎是指有一過性臟器功能障礙，或有局部并發癥、或有全身并發癥，但沒有持續性臟器功能障礙。中度重癥急性胰腺炎可能會不需要手術治療就能治愈，也可能需要很長時間的專業治療，但病死率較重癥急性胰腺炎要低很多。

重癥急性胰腺炎是指有持續性臟器功能障礙的急性胰腺炎。持續性臟器功能障礙如果在發病早期即發生，則病死率顯著增加，據報道達36%～50%[3-4]，如果在病程后期，有持續性臟器功能障礙患者又有胰腺壞死繼發感染，則病死率更加增高。

在急性胰腺炎早期，即病程的第1周，一般不需要做CT來了解胰腺及胰周的局部并發癥情況。理由如下：首先，在急性胰腺炎早期，胰腺及胰腺周圍組織是否有壞死及壞死的程度，CT表現尚難以確定；其次，胰腺及胰腺周圍組織壞死的程度與臟器功能衰竭程度并不呈比例；再次，即使CT發現有胰腺壞死、胰周積液等病變，但在病程早期通常也不需要去處理。

二、與亞特蘭大國際共識的區別

亞特蘭大國際共識主要對急性胰腺炎的定義、重癥急性胰腺炎、輕癥急性胰腺炎、急性液體集聚、胰腺壞死、急性假性囊腫、胰腺膿腫做了定義和表述，內容要少于2012版急性胰腺炎分類。

(一)急性胰腺炎定義

定義為胰腺急性炎癥過程，可能涉及到胰腺周圍組織，甚至遠處臟器。臨床表現為上腹部不同程度的疼痛，可能伴有惡心、嘔吐、發熱、血白細胞計數升高、血和(或)尿淀粉酶升高。

因此，亞特蘭大國際共識急性胰腺炎定義較模糊，而2012版急性胰腺炎分類的急性胰腺炎定義和診斷標準更加明確、具體、可行。

(二)亞特蘭大國際共識將急性胰腺炎嚴重程度分為重癥急性胰腺炎和輕癥急性胰腺炎

(1)重癥急性胰腺炎是指有臟器功能障礙，和(或)有局部并發癥，如胰腺壞死、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫。

臟器功能障礙定義為：休克、肺功能不全、腎功能衰竭、消化道出血、彌散性血管內凝血(DIC)、嚴重代謝紊亂(血鈣低于1.87 mmol/L，或7.5 mg/dL)。

APACHEⅡ評分系統被建議應用于量化病情嚴重度評估，不建議應用RANSON評分。

雖然2012版急性胰腺炎分類與亞特蘭大國際共識相比，重癥急性胰腺炎在概念上變化不大，但在具體內容上有很明顯的區別。首先，2012版急性胰腺炎分類將重癥急性胰腺炎又根據是否有持續性臟器功能障礙，分為中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。中度重癥急性胰腺炎的病死率較重癥急性胰腺炎顯著降低；臟器功能障礙為一過性。臟器功能障礙采用修訂的Marshall評分系統，≥2分即可診斷為臟器功能障礙，因而有量化指標，并且采用針對急性胰腺炎最常涉及的3個器官系統(心血管、肺、腎)來評估，去除了不常見的消化道系統和DIC等，因而更簡便、實用、可行。

(2)輕癥急性胰腺炎是指無臟器功能障礙，無局部并發癥。分類與共識之間無區別。

(三)局部并發癥

亞特蘭大國際共識將急性胰腺炎局部并發癥分為急性液體集聚、胰腺壞死、急性假性囊腫、胰腺膿腫，與2012版急性胰腺炎分類的區別較多。(1)2012版急性胰腺炎分類將急性胰腺炎早期階段分為兩種集聚：急性胰周液體集聚(APFC)和急性壞死集聚(ANC)，這兩種集聚在后期分別演變為胰腺假性囊腫、包裹性胰腺壞死(WON)，因此，APFC、胰腺假性囊腫只存在于間質水腫性胰腺炎患者，而ANC、WON只存在于壞死性胰腺炎患者。(2)當胰腺和(或)胰周既有壞死組織、又有液體集聚，則稱為ANC，因為此時的積液是由于胰腺壞死造成的。(3)不存在胰腺膿腫，因為雖然手術中可見到膿液，但總有壞死組織存在，不存在有膿液而無壞死組織的情況。有壞死組織及膿液，如果無包裹、包膜，則稱為感染性急性壞死集聚，如果有包裹、包膜，則應稱為感染性包裹性胰腺壞死，去除了胰腺膿腫的這一概念。(4)胰腺假性囊腫內應是純液體，如果發現內有壞死組織，應稱之為包裹性胰腺壞死。

三、與中國急性胰腺炎診治指南的區別

2007年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組發布的《重癥急性胰腺炎》[5]、中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南》(草案)[6]分別代表了中國外科和內科對急性胰腺炎的概念、病情嚴重度等進行了表述，其主要內容均參考了1992年亞特蘭大會議，結合我國具體情況而制訂，其不同點如下：

急性胰腺炎分期為：急性反應期、全身感染期、殘余感染期，其中殘余感染期是手術后腹膜內殘腔引流不暢、竇道經久不愈，因而不是急性胰腺炎的自然病程。

急性胰腺炎的病情嚴重度分為輕癥和重癥，其中重癥又分為無臟器功能障礙的Ⅰ級和伴有臟器功能障礙的Ⅱ級，其中72 h內經充分液體復蘇仍出現臟器功能障礙的Ⅱ級重癥急性胰腺炎屬于爆發性急性胰腺炎。

急性胰腺炎局部并發癥與1992年亞特蘭大國際共識一樣，有胰腺膿腫。

四、對2012版急性胰腺炎分類的思考

2012版急性胰腺炎分類結合了近20年醫學發展的成果，較亞特蘭大國際共識內容更加豐富、具體、詳細、可行、方便，認識上更加深入，特別是采用Marshall評分系統判別臟器功能障礙，因而對世界范圍內的廣大醫務人員的臨床、科研工作將有很好的指導作用，這是毋庸置疑的。但也有些問題值得進一步探討。

(一)急性胰腺炎局部并發癥分類

根據2012版急性胰腺炎分類，只要有胰腺和(或)胰周組織壞死，即使有胰周積液，統稱為急性壞死集聚， 但胰腺壞死與胰周積液應該是兩個不同的概念，兩者應該可以同時存在，并且其對預后的影響也不同[7]。

本次分類去除了“胰腺膿腫”這一概念，認為單純的胰腺膿腫而無壞死組織是不存在的，應該稱為感染性包裹性胰腺壞死，胰腺假性囊腫不會繼發感染。事實上，國內外早就有很多用穿刺引流而非手術治愈胰腺膿腫的報道，說明即使有胰腺壞死組織，也應該很少，預后較胰腺壞死繼發感染要好很多，因此，“胰腺膿腫”是否存在尚值得討論。

(二)在急性胰腺炎早期不需要做CT檢查

如果僅從治療胰腺炎方面考慮，早期做CT意義不大，但由于大多數是膽源性胰腺炎，特別在中國，CT檢查可以清楚了解膽道梗阻情況，并且也可以初步判斷胰腺炎病情嚴重程度，如胰腺腫脹、胰周滲出情況。如果膽道有明顯梗阻，則需要通過ERCP等處理膽道病變，盡早解除梗阻，如果膽道梗阻不嚴重，而胰腺炎又很輕，則可以早期行腹腔鏡膽囊切除術，這樣，既治療了急性胰腺炎，又去除了病變的源頭，避免了胰腺炎復發。因此，早期CT檢查對指導治療是有一定意義的。

(三)臟器功能衰竭的判別方法

2012版急性胰腺炎分類采用修訂版Marshall評分系統對心血管、腎臟、肺3個器官系統進行評估，雖然簡便易行，但是否太簡單而不準確？

[1] Bradley EL Ⅲ. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg,1993,128:586-590.

[2] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis——2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut, 2013,62:102-111.

[3] Johnson CD, Abu-Hilal M. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut, 2004, 53:1340-1344.

[4] Mofidi R, Duff MD, Wigmore SJ, et al. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. Br J Surg, 2006, 93:738-744.

[5] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南.中國消化內鏡，2007，1：34-36.

[6] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).現代消化及介入診療，2007,12：206-208.

[7] 李能平，楊欣，顧永峰，等. 急性胰周積液和胰腺壞死對急性胰腺炎預后的影響. 中華胰腺病雜志，2009，9：79-81.

2013-04-22)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.03.002

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