肝十二指腸韌帶淋巴結結核誤診為胰頭腫瘤一例

趙靜 李文波 劉曉峰

·病例報告·

肝十二指腸韌帶淋巴結結核誤診為胰頭腫瘤一例

趙靜 李文波 劉曉峰

患者女，33歲。因右上腹隱痛伴后背部脹痛20余天入院。腹痛呈持續(xù)性隱痛，夜間明顯，與進食、體位無關，無納差、乏力、消瘦、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、盜汗等癥狀。小便色黃。既往無高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎等病史。10年前患右側頸部淋巴結結核，予手術切除，未行抗結核治療。5年前再次出現(xiàn)左側頸部淋巴結結核，抗結核治療半年。體檢：鞏膜輕度黃染，全身皮膚無出血點及皮疹，淺表淋巴結未及，右側頸部可見一長約3 cm的手術瘢痕。心肺無異常。腹部平軟，右上腹部壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。實驗室檢查：ALT 344 U/L，AST 95 U/L，堿性磷酸酶442 U/L，γ-GT 225 U/L，總膽紅素40.7 μmol/L，直接膽紅素18.6 μmol/L，間接膽紅素22.1 μmol/L。尿膽紅素++。腫瘤標志物AFP、CEA、CA19-9、CA125等均正常。影像學檢查：胸部正側位片未見異常。腹部彩超示右上腹占位病變，脂肪肝，膽囊炎并膽汁淤積，肝內外膽管擴張。腹部CT示胰頭部不規(guī)則囊實性腫塊，最大截面3.0 cm×4.8 cm，內見多發(fā)斑點狀鈣化灶(圖1)，增強后實性部分輕度不均勻強化，十二指腸受壓、壁增厚，主胰管未見擴張，肝內外膽管輕度擴張，膽囊張力大，脾臟見斑點狀高密度，考慮胰腺實性假乳頭狀瘤。給予異甘草酸鎂、舒肝寧等保肝、褪黃治療及奧美拉唑抑酸等治療4 d，患者腹痛較前略有緩解，肝功能轉為正常。尿膽紅素轉陰。轉入肝膽外科擬行胰腺腫瘤切除術。術中見腫物位于肝十二指腸韌帶，上至肝門下緣，并壓迫下腔靜脈，下至胰腺上緣、十二指腸上方，后方將門靜脈、膽總管緊密包裹，壓迫膽總管。術中取活檢，病理檢查為“肝十二指腸韌帶肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，考慮結核”(圖2)。因腫物與門靜脈、膽總管緊密包裹，遂未行腫物切除術。膽囊明顯腫脹，充血，張力高，征求患者家屬意見后行膽囊切除術。術后患者疼痛消失，給予系統(tǒng)抗結核治療，現(xiàn)已治療2個月，患者無腹痛及其他不適，仍繼續(xù)隨訪。

討論肝十二指腸韌帶淋巴結結核為腹內淋巴結結核的一種，可伴發(fā)于腹部其他器官、組織的結核，如胃腸道、腹膜、實質臟器，也可單獨發(fā)生。本例誤診為胰腺頭部腫瘤，其原因首先與本病發(fā)病率低、臨床醫(yī)師認識不足有關，也與患者癥狀、體征、影像學表現(xiàn)缺乏特異性有關。通過回顧性分析整個診療過程，確有許多值得商榷之處。疑點之一，本例患者給予保肝、褪黃等治療4 d后膽紅素即恢復正常，轉氨酶也明顯下降，與胰頭腫瘤所致梗阻性黃疸不符。疑點之二，腹部影像學檢查見胰腺頭部不規(guī)則囊實性腫塊，增強后實性部分輕度不均勻強化，內見多發(fā)斑點狀鈣化灶，而腫瘤標志物均正常，且患者一般狀況良好，似乎也不支持胰腺腫瘤的診斷。結合患者反復出現(xiàn)頸部淋巴結結核，應想到腹腔淋巴結結核可能。疑點之三，患者術前若考慮行穿刺活檢明確診斷，是否可免于手術呢？

肝十二指腸韌帶淋巴結結核多發(fā)生在20～40歲的中青年患者，主要是通過淋巴道播散和鄰近器官直接侵犯而起[1]。據(jù)統(tǒng)計，約50%以上的病例從臨床和影像學檢查均無法證實其原發(fā)灶。腹部增強CT檢查是診斷肝十二指腸韌帶淋巴結結核的重要手段，多表現(xiàn)為肝門區(qū)、胰頭周圍多個腫大軟組織密度結節(jié)影，可融合成花瓣狀或多環(huán)狀腫塊，增強后結節(jié)內出現(xiàn)中心低密度的環(huán)狀強化是其較為特征的表現(xiàn)[2]。本例患者增強CT靜脈期呈多發(fā)小結節(jié)環(huán)形強化(圖3)，

圖1CT平掃見病灶內多個鈣化灶圖2腫塊的病理組織學檢查(HE ×100)圖3CT增強掃描靜脈期表現(xiàn)

符合肝十二指腸韌帶淋巴結結核的表現(xiàn)。胰腺實性假乳頭狀瘤CT表現(xiàn)多為實性部分等密度或略高密度，囊性部分低密度，增強掃描實性部分動脈期輕度強化，靜脈期明顯強化，囊性壞死區(qū)不強化[3]。因此，提供對本病的認知和增強CT表現(xiàn)的認識可避免誤診。袁林等[4]認為，以下幾點對確立診斷有幫助：(1)已診斷為肺結核或全身其他部位結核的患者，若出現(xiàn)腹部癥狀體征時應疑及本病；(2)結核菌素試驗陽性者；(3)B超和CT檢查發(fā)現(xiàn)有淋巴結病變、膿腫形成，病灶部位及腸(胃)壁增厚、腹水等征象；(4)穿刺活檢檢查；(5)診斷性腹腔鏡檢查。

肝十二指腸韌帶淋巴結結核的治療原則上以內科抗結核治療為主，方案同肺結核的治療[5]，治療效果較好，無合并癥的患者可以治愈。部分有并發(fā)癥的患者需在內科治療的基礎上行手術治療，術后行抗結核治療。

[1] Yu RH, Yin JD, Wei F, et al. Imaging diagnosis for abdominal tuberculosis lymphadenopathy. Chin J Tuber Resp Diseases,2000,23:715-717.

[2] Guo YY. Abdominal tuberculoma mimicking a pancreatic neoplasm: report of a case. J Clin Radiol,2001,20:659.

[3] 田笑,楊穎,殷小平,等.螺旋CT雙期增強掃描對胰腺實性假乳頭狀瘤的診斷價值.放射學實踐,2010,25:884-887.

[4] 袁林,沈世強,楊建青,等.肝十二指腸韌帶淋巴結結核的診斷與治療.國際外科學雜志,2006,33:335-338.

[5] Sergeyev AS, Agapova RK, Bogadelnikova IV, et al. The use of discrete characters in discriminant analysis for diagnosis of pulmonary tuberculosis and for classification of patients differing in treatment efficiency based on polymorphisms at nine codominant loci: HP, GC, TF, PI, PGM1,GLO1, C3, ACP1, and ESD. Russian J Genetics, 2003, 39: 836-842.

2012-07-24)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.021

250031 濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院消化內科

劉曉峰，Email:liuxf0531@126.com