內乳前哨淋巴結活檢方法和臨床價值的初步探討

金功圣 韓福生 李洪濤 郭偉 張明亮 劉先富 張曉靜

內乳前哨淋巴結活檢方法和臨床價值的初步探討

金功圣 韓福生 李洪濤 郭偉 張明亮 劉先富 張曉靜

目的初步探討內乳前哨淋巴結活檢方法和臨床價值。方法先對20例內象限的乳腺癌患者采用“雙染法”內乳前哨淋巴結定位；然后應用經“肋間隙法”行內乳前哨淋巴結活檢。結果發現兩例內乳前哨淋巴結轉移，其中有一僅內乳淋巴結轉移。結論內乳前哨淋巴結活檢對特定的乳腺癌患者可能有重要的臨床價值，值得進一步研究。

乳腺癌；內乳前哨淋巴結；活檢

內乳淋巴結(internal mammary node IMN)狀態是乳腺癌的獨立的預后因素，如果能精確地評估內乳淋巴結是否轉移，對于準確的分期和合理的設計輔助治療都有重要的意義[1]。由于乳腺癌擴大根治術的淘汰，一直難以找到創傷小，低風險且簡便單的方法。近年來，前哨淋巴結活檢為乳腺癌的治療提供了新的方法，可以兼顧療效和患者的生活質量，已被醫生和患者接受[2,3]。我們在對腋窩前哨淋巴活檢的基礎上，對部分內乳區患者的內乳淋巴結進行了活檢，其中發現了內乳區前哨淋巴結陽性的患者，因為內乳區的淋巴結在臨床上未引起認足夠重視，所以我們認為有重要的臨床價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年12月至2012年5月在我院經病理確診的乳腺癌患者，共40例。選擇標準：腫瘤位于內象限(包括乳暈區)。不考慮腫瘤大小和腋窩淋巴結轉移情況。均予以改良根治術，本組患者均為女性，年齡24～69歲，平均46.5歲。

1.3前哨淋巴結檢測方法 術前2～4 h在核醫學科，在腫瘤周圍分3～4點注射放射性核素锝99,觀察淋巴結顯像以后進入手術室，麻醉前10～20 min用1%美藍針劑2 ml，在腫瘤床周圍或乳暈邊緣皮下分3～4點注射。腋窩淋巴結活檢方法:術前Gamma探測儀進行定位，顯示的數據高于周圍組織的10倍以上認為是前哨淋巴結，解剖出藍染淋巴管，一直追尋到前哨淋巴結，切除標本后，解剖出前哨淋巴結進行病理檢查。內乳淋巴結活檢方法:術前Gamma探測儀進行定位，從內側將乳腺及胸大肌筋膜翻向外側，顯露胸大肌的起始部，沿肌纖維的方向分開胸大肌，顯露肋間隙。距胸骨外緣約3 cm處肋軟骨上緣由外向內切開肋間肌達胸骨外緣。牽開肋間肌，顯露胸橫筋膜，于胸橫筋膜深面脂肪內尋找胸廓內血管和內乳淋巴結，于胸廓內血管前方、外側或內側，辨認藍染的前哨淋巴結。淋巴結送病理檢查。

2 結果

40例前哨淋巴結活檢中，發現了6內乳區前哨淋巴存在癌轉移(占15%)，其中4例伴發有腋窩淋巴結轉移(占10%)，2例單獨存在內乳區前哨淋巴結轉移(占5%)。該6例患者術后的分期得到了精確地評估，并給予了內乳區的輔助放療，可能會提高其生存率。(見表1)

表1

3 討論

乳腺癌嚴重威脅女性的健康和生命，手術治療能夠顯著降低患者的病死率。乳腺癌改良根治手術是治療的常規方法，但是其切除時進行的常規淋巴結清掃，常引起形體的改變，對患者身心影響較大，并容易引起焦慮和自卑感[4]。乳腺癌前哨淋巴結活檢對判斷是否進行腋窩淋巴結清掃有重要價值，可以減少不必要的過度治療[5]。

乳腺淋巴引流的主要的方向是腋窩和內乳區，腋窩占75%，內乳淋巴結(internal mammary node IMN)占25%，二者都是乳腺癌轉移的第一站。NCCN《乳腺癌臨床實踐指南》中注明：“如果內乳淋巴結為臨床陽性或病理陽性，必須對IMN進行放療。”內乳區是除腋窩淋巴結外最為重要的引流區；是乳腺癌精確分期、指導綜合治療的重要因素；是乳腺癌患者一個獨立的預后因素。缺少IMN的評估是不完善的，勢必造成一部分患者治療不充分或過度治療。但是在臨床工作中，到目前為止，國內外絕大多數都以“腋窩淋巴結轉移的評估”作為術后輔助治療的依據。很少國家和地區將IMN活檢作為常規，目前只限于臨床研究階段[6]。所以“內乳淋巴結轉移的評估”是目前臨床普遍存在一個治療盲區。本人在臨床上也遇到患者術后以IMN轉移而治療失敗的慘痛教訓，回顧分析是因為只重視腋窩淋巴結的狀況而忽視了IMN評估，未能給患者術后合理的綜合治療。傳統觀念上認為乳腺淋巴引流的途徑腺體和皮下淋巴經輸入淋巴管直接引向乳暈淋巴叢匯集后再流向腋窩和內乳區。而近來有研究發現(在生理條件下研究)：應用前哨淋巴結活檢術和腋窩溶脂后腔鏡觀察的方法驗證淋巴顯像，觀察乳腺淋巴引流的途徑。發現乳腺的淋巴引流主要是腋窩，內乳是腋窩外最重要的淋巴引流區；乳腺任何部位的淋巴均可引流到腋窩和IMN，腺體和皮下各自的淋巴管直接引流向低位的腋窩淋巴結群和IMN；而不是首先流到乳暈淋巴叢匯集后再流向腋窩和內乳區。這說明理論上任何象限的乳腺癌都有可能出現IMN的轉移可能[7]。而且研究發現乳腺癌IMN顯像率44.7%，其中轉移率為23.5%。腋窩淋巴結有轉移時，IMN轉移顯著增高(38.8%)。可能由于轉移的癌細胞阻塞通向腋窩的淋巴管(結)，或因腫瘤代謝改變微環境使淋巴增多或乳腺內正常的淋巴管內外壓力平衡改變，導致內乳區淋巴分流明顯增加，使更多的淋巴和癌細胞引流到內乳區，IMN癌轉移的幾率增加。可見內乳區淋巴引流在乳腺癌淋巴引流中的重要位置，應該引起臨床醫師在乳腺癌治療中的充分認識。前哨淋巴結活檢有助于明確腫瘤的分期，內乳淋巴結轉移的病理學證據能使患者從術后內乳區放療在獲益[8,9]。

我們在進行腋窩前哨淋巴結活檢臨床實踐時，發現了內乳區出現前哨淋巴結顯像。通過查閱文獻和回顧臨床病例發現：①文獻顯示內乳區淋巴結轉移的高危因素為：腫瘤的位置(中央區、內象限)、腫瘤的大小(直徑>5 cm)、患者的年齡(<35歲)以及腋窩淋巴結(陽性)是乳內乳淋巴結轉移高風險因素(12)。②回顧臨床上綜合治療后出現內乳區復發，甚至多年以后內乳區才出現復發的病例多與上述因素有關。③發現有應用經“肋間隙法”行內乳前哨淋巴結活檢術的臨床研究報道。于是本課題選擇了對腫瘤位于內象限(包括乳暈區)的患者，進行了內乳前哨淋巴結活檢的臨床研究。

在所選擇的40例的病例中，居然發現了8內乳淋巴轉移，其中有2例單獨出現內乳淋巴結轉移。可以肯定這兩例患者的淋巴結的精確評估分期，肯定會從術后內乳區的放療中獲益。 同時擴大了前哨淋巴結的應用范圍，對于特定的患者在改良根治術中也可以應用[10]。

另外在具體的臨床實踐中有一些體會：①內乳區的淋巴結的顯像往往不是一組，而是2～3組，通常是二～三，三～四和四～五肋間。所以切取時可能幾個肋間要同時切取。②應用“雙染法”(核素+美蘭)和不用顯像劑，內乳區的淋巴結外形上有明顯的不同。應用核素锝以后的淋巴結明顯增大變圓變形，容易發現；未用顯色劑者內乳淋巴結很小，非常難找。所以“雙染法”為內乳淋巴結的活檢創造了可能性。③雖然經“肋間隙法”行內乳前哨淋巴結活檢術有一定的臨床出現氣胸和出血的風險，但是創傷小，容易操作，便于掌握，可行性強。④本組病例較少，難以有統計學意義，正在擴大病例數進一步深入研究。

總之，內乳前哨淋巴結活檢對特定的乳腺癌患者有重要的臨床意義，值得進一步探討。

附圖：內乳前哨淋巴結活檢過程

圖1術前核素內乳淋巴結顯像

圖2應用r-探測儀探出內乳前哨淋巴結位置

圖3 術中切取內乳前哨淋巴結

[1] 尉承譯. 乳腺癌前哨淋巴結活檢現狀及值得注意的問題. 中國實用外科雜志, 2011, 31(10): 955-957.

[2] 趙怡, 章駿, 楊志剛, 等. 早期乳腺癌保乳手術與改良根治手術的臨床效果比較. 現代生物醫學進展, 2011, 11(10): 1917-1919.

[3] 袁永熙, 陸昌宜, 沈玉琨, 等. 前哨淋巴結活檢在乳腺癌中的臨床應用. 腫瘤防治雜志, 2000, 7(6): 619-622.

[4] Routine sentinel node detection in breast cancer. Experience of the Curie Institute. Bull Cancer, 2004, 91(7-8): 641-647.

[5] 王春喜, 李榮, 徐文通, 等. 前哨淋巴結活檢在是期乳腺癌手術中的意義. 中國中西醫結合外科雜志, 2008, 14(3): 186-188.

[6] Lavoué V, Nos C, Clough KB, et al. Simplified technique of radioguided occult lesion localization(ROLL) plus sentinel lymph node biopsy(SNOLL) in breast carcinoma. Ann Surg Oncol, 2008, 15(9): 2556-2561.

[7] 劉哲斌, 吳炅. 乳腺癌內乳前哨淋巴結活檢的研究現狀. 中華外科雜志, 2006, 44(19): 1357-1359.

[8] Cohen C, Alazraki N, Styblo T, et al. Immunohistochemical evaluation of sentinel lymph nodes in breast carcinoma patients. Appl Immunohistochem Mol Morphol, 2002, 10(4): 296-303.

[9] Vincent-Salomon A, Caly M, De Rycke Y, et al. Lobular phenotype related to occult-metastatic spread in axillary sentinel node and/or bone marrow in breast carcinoma. Eur J Cancer, 2009, 45(11): 1979-1986.

[10] Noushi F, Spillane AJ, Uren RF, et al. Internal mammary node metastasis in breast cancer: predictive models to determine status & management algorithms. Eur J Surg Oncol, 2010,36(1):16-22.

安徽省教育廳資助課題(項目編號： KJ2010B415)

233003 蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤外二科