PDCA循環管理模式在ICU患者管道安全護理中的應用

余金活

PDCA循環管理模式在ICU患者管道安全護理中的應用

余金活

目的探討PDCA循環管理模式在ICU患者管道安全護理中的應用和效果。方法取2009年1月至2010年12月與2011年1月至2012年12月實施PDCA循環管理模式前后ICU患者留置管道護理中出現護理缺陷的情況比較。結果運用PDCA循環管理模式后，ICU患者管道護理中不安全因素及時排除，護理缺陷率明顯減少。結論PDCA循環管理模式能有效提高管道護理質量。

ICU患者；PDCA循環；管道護理

PDCA循環包括計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)，由美國質量管理專家戴明于1954年根據信息反饋原理提出，并廣泛應用于質量管理的標準化、科學化的循環體系，又稱戴明循環[1]。它是我們醫院這兩年使用護理質量管理的方法之一。ICU患者由于病情危重，變化快，常需在體內留置多條管道維持生命，保證搶救、治療的有效進行。因此ICU是管道護理不良事件發生的高危科室[2]。為探討本科患者管道安全規范管理的途徑，2011年1月開始在管道安全護理中應用PDCA循環管理模式，效果顯著，介紹如下。

1 計劃階段

1.1收集資料 總結2009年1月至2010年12月留置管道患者，發現管道護理中存在諸多不安全問題，如管道阻塞、移位、意外拔管，導致治療不能如期進行，甚至影響生命。如患者因煩躁強行拔除氣管導管，導致血氧飽和度下降，再次置管時因咽喉水腫，難度增加，使患者缺氧時間延長，造成二次傷害；因治療過程不順利，導致醫護互相指責，矛盾增加；護理人員工作壓力增加；家屬不滿意醫療結果。

1.2查找原因

1.2.1客觀因素 置管位置固定困難：如橈動脈置管，傷口滲液及約束固定困難極易造成管道滑脫和移位;深靜脈置管時間長，縫線松脫，敷料固定容易脫落移位；氣管導管、尿管氣囊破裂，導管自然脫出；寄生蟲或食物堵塞胃管等。

1.2.2患者因素 ICU患者容易煩躁激動，導致管道脫落、移位或堵塞。本文所述氣管導管及胃管脫管多為患者用手強行拔出。原因包括：疼痛是術后患者產生煩躁激動的主要原因之一[3]；藥物產生不可預知的相互作用，導致患者煩躁激動和意識紊亂；內環境變化：PO2低于60 mm Hg,低血壓，低血糖也導致患者煩躁激動[4]；部分腦損傷患者煩躁程度進行性加重；創傷性導管，如氣管導管置入者由于無法交流而焦慮激動；ICU持續的燈光及噪聲刺激會進一步加重患者的煩躁激動。

1.2.3護理因素 ICU病房護理人員配置不均衡，超負荷的護理工作量難以達到預期效果；鎮靜效果欠佳，肢體約束失效；護士經驗不足，管道固定不留松緊度，給患者翻身或患者強行起身時管道被拖出；不重視報警或處理不當，如液體輸完，護士把三通關了，又忙于其他更要緊的治療，時間一長中心靜脈管道堵塞；理論知識欠缺，操作失誤；轉運患者時管道擺放不規范，管道被卡拔出。

1.2.4綜合因素 ICU患者身上人均4～6條管道，多為被動翻身，嘔吐、大小便后需及時抹洗，多次翻動患者身體，容易導致管道阻塞、移位、或脫出；固定膠布常因出汗，嘔吐物污染或切口滲出而失去黏性使導管滑脫。

1.3制定整改措施 根據上述情況，制訂如下措施：①建立管道護理小組，組織不定期檢查，交流護理經驗，并不斷補充和完善方案。②加強法律、法規知識的培訓，重視患者、家屬的知情同意權，防范管道護理缺陷是醫、護、患、家屬的共同責任。③加強護士規范化培訓和繼續教育，提高理論知識水平，從思想上重視管道管理。④經驗傳授。讓有經驗、高年資護理人員傳授管道固定方法及可能發生護理缺陷的薄弱環節，從操作上熟悉管道護理，學會評估分析留置管道的有效性。⑤合理安排護理人力資源，從人力調配上分散風險。⑥制定管道護理流程圖: a.先對患者精神狀態、合作程度和高危管道[5]進行評估。b.將管道進行分類標識，貼標簽，測量內或外露長度，記錄在護理記錄單上。c.檢查管道引流情況，固定松緊適宜。d.向家屬及清醒患者充分說明留置管道的目的及必要性，根據評估狀態使用約束及鎮靜，取得其諒解，并簽署知情同意書。e.實施每一項護理操作前后均應檢查相應管道通暢及固定情況。f.根據當局者迷現象，安排上一級護士定時巡視檢查各管道置管情況，實施三級補防。⑦及時記錄管道護理缺陷，查缺補漏。

2 實施階段

2.1每天利用晨會交班后15～30 min對科內留置高危管道[5]的患者，如腦室引流管，蛛網膜下隙引流管，食管腔手術中留置的胃管，胃切除術中留置的鼻空腸管，氣管插管、氣切套管，胸腔引流管等，進行相關疾病的置管目的的理論學習和重點交班，討論護理問題，做出護理方案。每周四安排一次理論小講課并總結護理成效。

2.2合理安排護理梯隊：每一班設護師護理組長一名，負責分配床位，技術指導；一名護士管床1～3張。

2.3入室患者經綜合評估分析，與家屬簽訂約束保護知情同意書。

2.4多種管道的綜合護理 評估患者全身留置管道情況，分析管道使用必要性和安全性，將必需管道數量降到最低，填寫管道護理風險評估表，包括管道種類、患者意識評分及護理防范措施。使用管道標識，根據統一要求貼上顏色標簽紙，寫上管道名稱，置管時間，在管道進出處做好染色標記以助了解管道滑脫情況，并做好管道外露長度的測量記號，記錄在專科護理記錄上。嚴格做到妥善固定，無菌操作，引流通暢，準確記錄，定期有效的巡視觀察，發現問題，予以跟蹤記錄。

2.5指導教育和心理護理 告知清醒患者及家屬留置管道的重要性并指導具體保護方法。詳細耐心的解釋留置管道的目的及可能引起的不適，清楚患者的緊張因素，建立良好的護患溝通，并盡量減輕不必要的刺激。

2.6安全有效的保護性約束 約束性措施既是一種保護性行為，也是一種強制性護理方法，對極危重癥患者進行有效的保護性約束及時重癥安全護理的主要內容，也是基礎護理難題之一。首先要對患者的具體情況進行評估，約束前取下患者身上可能會損傷皮膚的物件，并向患者或家屬充分說明約束的目的不是暴力束縛而是保護生命安全，取得諒解并簽署知情同意書。采用人性化，個性約束工具，約束過程中定時巡視患者，對患者進行動態評估，及時發現存在問題，避免約束性損傷；盡量避免粗暴拉扯對患者造成情緒抵抗；尊重患者隱私減少身體暴露部位；保護床單清潔平整，及時供給食物和水，清理大小便[6]。在護理記錄單中真實及時、準確記錄患者病情，實施保護性約束的原因，約束時間，約束部位的皮膚及肢體循環狀況，約束后患者皮膚及軀體的變化情況和解除約束時間并簽名[7]。

2.7危重患者的鎮痛鎮靜管理 ICU患者病情危重，處于生理和心理的雙重應急狀態。有調查表明，離開ICU的患者中，約有50%的患者對其在ICU中的經歷保留痛苦的記憶，而70%以上患者存在焦慮易激惹。合理的鎮靜-鎮痛治療能有效降低ICU無意識障礙患者的焦慮與躁動，縮短機械通氣時間，減少ICU住院天數、ICU不良住院經歷，降低創傷后應激障礙的發生率[8]。對使用鎮痛鎮靜藥物的患者要正確評估效果，嚴格監測病情變化，遵醫囑執行個性化藥物調整；執行每日喚醒計劃；做好基礎護理；保持環境安靜，減少應激因素。

3 檢查階段

完善護理安全質量管理，建立三級護理查房制度。責任護士對分管患者的管道進行評估、交接和護理。當班護理組長檢查責任護士實施管道護理措施的合理性，存在和需要解決的問題，及時與責任護士反饋，并提出整改措施。高級責任護士及護士長每天在晨間交接班時和下班前檢查管道情況，評價責任護士對患者管道護理的情況，并進行點評分析，對存在安全隱患的及時整改。檢查管道監控護理記錄是否全面準確，能否動態反應管道情況，督促指導責任護士做好各項預防脫管工作。

4 處理階段

高級責任護士及護士長發現的管道護理問題及時記錄在科室設立的《管道護理安全持續改進記錄本》上，通過晨會點評及每月質量講評會進行講解、分析。發生管道意外情況，除應急采取補救措施，及時中止、防止或降低不良影響外，按《不良事件報告制度》及時組織上報。并進行問題分析、討論、總結，擬定持續改進的措施，作為PDCA循環管理的依據。2011年1月至2012年12月實施PDCA循環后與2009年1月至2010年12月實施前管道護理發生缺陷比較見表1。

表1 PDCA管理模式應用前后兩組管道護理缺陷比較(例，%)

5 體會

應用PDCA循環管理模式,有效預防管道護理缺陷的頻發性，將“事后把關”前移至“環節管理”上來，把一切影響因素扼殺在萌芽階段，提高護理質量，保證治療效果，醫護人員對這種管理模式滿意度高。

[1] 潘紹山,孫方敏,黃始振.現代護理管理學.北京:科學技術文獻出版社,2001：213-315.

[2] 宋慧娟,劉雪琴,李漓，等.45例護理不良事件原因分析.中國護理管理，2008，8(7)：56-57.

[3] 關玉蓮,權亞玲.ICU患者煩躁激動的原因與對策. 中國社區醫師，2009,25(2):17.

[4] ICU病人鎮痛鎮靜治療指南.2006版，中華醫學會重癥醫學分會.重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜指南(2006).中國實用外科雜志,2006,26:893-901.

[5] 郭珂清.神經外科危重患者管道意外脫落原因分析與對策.國際護理學雜志,2011,11:1671-1672.

[6] 申屠敏姣.煩躁患者約束體驗的研究.護理與康復，2004，3(5):291.

[7] 劉美芳，馬艷華.氣管插管患者非計劃拔管的因素分析及對策.大理學院學報，2008，7(6):48-50.

[8] 馬朋林,李秦,劉京濤,等.鎮靜-鎮痛策略與機械通氣患者ICU不適經歷關系的多中心調查研究.解放軍醫學雜志，2008，33(8)：957-959.

529000 廣東省江門市人民醫院重癥醫學科