借JCI評審推動藥事管理工作體會

天津市寧河縣醫院（301500）李季梅

我院于2012年1月26日順利通過《美國醫療機構評審國際聯合委員醫院評審標準》（Joint Commissional International Accreditation Standards for Hospital，以下簡稱《JCI醫院評審標準》）評審。藥品管理和使用（Medication Management and Use，MMU）是JCI評審的重點內容之一。藥物治療是醫療機構診療活動的重要組成部分，現將藥事管理工作體會進行總結。

1 理清思路

隨著新一輪醫藥衛生體制改革的推進，我院為適應時代的發展，改進醫院管理工作，于2010年4月引進《JCI醫院評審標準》。JCI評審有一系列的評審項目，旨在應對全球醫療領域不斷增長的以標準為基礎的評價需求[1]。將此標準運用于實際并歷經1年零8個月取得JCI認證成功，我院做了大量的改善工作。如何在短期內實現如此大的改善，并形成一套較為完整的管理體系是有一定的技巧和規律在里面的。1.1 通讀《JCI醫院評審標準》 作為藥事管理者，首先通讀《JCI醫院評審標準》。《JCI醫院評審標準》是一套為醫院提供完整、科學的技術標準和管理規范的醫院評價體系、以提高醫療質量、加強醫院安全管理、引導醫院健康發展為核心。《JCI醫院評審標準》每3年修訂一次，現行（第4版）標準較第3版對醫療質量和患者安全提出了更高的要求。《JCI醫院評審標準》（第4版）分兩部分，第一部分：以患者為中心的標準，包括國際患者安全目標（IPSG）、醫療可及性與連續性（ACC）、患者與家屬的權利（PFR）、患者評估（AOP）、患者治療（COP）、麻醉和外科治療（ASC）、藥品管理和使用（MMU）、患者與家屬的教育（PFE）。第二部分：醫療機構管理標準，包括質量改進與患者安全（QPS）、感染的預防與控制（PCI）、治理、領導和管理（GLD）、設施管理與安全（FMS)、人員資格與教育（SQE）、溝通與信息的管理（MCI）。

對《JCI醫院評審標準》有了整體了解之后，我院按照藥品管理和使用（MMU）章節中的7個方面，對藥事管理按藥品的進入至使用后監測的順序進行改善。

1.2 確立改善目標 我院按照《JCI醫院評審標準》（第4版）的規范及評審方法，將MMU部分逐項初步自評，按得分找出需增加管理和改善管理的點位。結合實際情況，將問題點分成三類：①稍作改變，即可科內解決；②需與其他科室或人員協商合作后解決；③就目前現狀暫不能解決。其中①是我院立即行動起來的切入點，②需要有效的溝通才能解決，③可能需要外界的力量、需要時間、需要大的改變后才能解決。因此需要預設解決期限，合理指派負責人，形成任務列表，限期完成。工作過程中還會因此工作而給其他部門增加的新問題，我院也會將其列入“任務列表”，預設完成期限，按期完成。

2 環節分明

我院按既定的任務列表，逐次進行解決。同類問題中，按藥品的進入至售出使用并監測的管理順序，分工合作完成。先分工、后行動、定期匯報工作進度、定期工作總結，然后有計劃的進入下一階段工作。

3 重點擊破

在MMU章節的組織和管理、選擇和采購、貯存、用藥醫囑和抄錄、制劑和調劑、給藥及監測7個方面，我院抓重點，將目前缺少管理或管理不完善的地方，依據國家的法律、法規，結合JCI標準進行完善。

3.1 組織和管理 經改善后，在院級規章“藥劑科管理規程”中增加“藥劑科架構及崗位設置”，使組織分工更加清晰，見附圖。

3.2 藥品的選擇與采購 增加了“新藥引進制度”，使新增藥品進入經營環節的模式規范化，避免了商業行為、個人因素對藥品流通的干擾。增加“突發事件藥事管理應急預案”提高對突發、重大、群體等影響公眾健康事件的應對處理能力，保證藥學服務質量。

3.3 藥品貯存 增加了“藥品標簽使用管理制度”、“相似藥品管理規定”、“冰箱藥品管理制度”、“病區藥品管理制度”、“藥物樣品、贈品管理制度”、“藥品召回制度”等，使合格的藥品能在合適的溫濕度環境下存儲；存儲的藥品能得到規范的防塵、防蟲、防鼠、防霉變、防潮濕等養護；藥品無論存儲在藥房和病區都要做到防失竊的監管；藥品的標識管理，做到只要有藥品的存放必須有標識，標識格式統一，包括藥品通用名稱、規格、劑型劑量。還設有相似藥品的區分標識、高警訊藥品的專用警示標識等，防止擺放、調劑、使用等過程錯誤；不合格的藥品要召回、下架、管控。增加“搶救車內藥品管理制度”，做到用后1h內補齊、補齊后加一次性鎖、每日檢查鎖的完整性、每月定期檢查藥品效期。

附圖 藥劑科架構及崗位設置

3.4 用藥醫囑和抄錄 修訂了“處方管理制度”，我院除麻精藥品外，一律使用電子處方，且醫師、藥師能通過電腦密碼維護完成電子簽名，進而降低人為錯誤。

3.5 制劑和調劑 修訂了“煎藥室工作制度”，增加了對水質、包封袋的質控管理，提高煎制藥品的質量保證。增加了“靜脈用藥調配操作規范”，實現了全靜脈營養液、細胞毒性藥物的集中調配，保證了配置藥品的質量、規范了工作人員的安全防護。

3.6 給藥 增加了“患者自備藥品使用規定”，做到住院患者的所有用藥完全在醫務人員的掌控之中。增加了“高警訊藥物管理制度”，從確定高警訊藥品目錄、專區存放、定位區隔、特殊的警示標識、限制病區備藥、電腦開立處方界面的警示提醒、加裝警示袋后發放、配置及給藥時雙簽字和每月定期管理性查核等方面，明確規定，全方位確保用藥安全，這也是國際患者安全目標（IPSG）3的要求。增加“致跌藥品使用管理規定”，是指使用后易發生跌倒的藥品。確定致跌倒藥品目錄，包括利尿劑、軟便劑、鎮靜劑、降血壓、降血糖、抗癲癇、精神科用藥等6大類26個品種藥物，規范其管理和使用，對患者因藥物所致的跌倒積極防范，避免意外發生和由此引發的醫療糾紛。這也是國際患者安全目標（IPSG）6的要求。

3.7 用藥監測 增加了“藥物宣教制度”，幫助醫師、患者合理的選擇藥物、正確的使用藥物，制定此規范。修訂“用藥錯誤和藥品臨界錯誤管理制度”，界定了“用藥錯誤”與“藥品臨界錯誤”的概念，加強了通報管理，使“錯誤”信息得到廣泛收集，為后續的改善工作指明方向。“藥品臨界錯誤”的管理，使“用藥錯誤”防患于未然，早發現、早處理、及時改進，避免用藥錯誤的發生，這是藥學服務范圍的拓展，體現了藥學服務質量的提升。修訂“藥品不良反應報告和監測管理制度”，改進通報流程、增加獎勵機制，使新施行的《藥品不良反應報告和監測管理辦法》（2011年7月1日起）得以很好的貫徹執行，藥品不良反應報告的數量由改善前2例/年增至改善后80余例/年，且藥品不良反應報告的質量和數量在持續提升。增加“抗菌藥物臨床應用管理小組工作規程”、“抗菌藥物使用管理規程”對全院抗菌藥物的使用和監測管理做了明確職責、規范使用、獎懲并舉的措施，使抗菌藥物臨床應用6項監測指標全部達到衛生部設定標準。

4 上下聯動

制度的建設是執行管理的基礎，制度的合理是得以有效執行的關鍵。制度必須具備可操作性，因此制度的建立在符合國家法律、法規的同時還必須兼顧實際，制度落實與否需有監督機制。我院在JCI評審準備階段制定了諸多制度，每一制度的建立都需多部門、多成員、多層次的認真討論確定，然后對適用人員組織培訓，員工按制度要求開展工作，制度落實過程監督部門履行職責，發現不合理適時修正，這樣才能真正達到管理的目的。由此看來，管理是一個上下聯動的過程，而不僅是某一個人、某一部門的獨立行為。

上下聯動對工作有相互促進作用。如人事科做好了人員資格與教育（SQE）管理，我院藥劑科就不必再為人員資質問題而勞心。院感科做好感染的預防與控制（PCI），抗菌藥物的使用率和使用強度會自動降低，就會使抗菌藥物的應用管理變得容易。做好信息與溝通的管理（MCI），會使藥事管理日益增多的信息需求得到滿足，大大節省人力資源并提高工作的準確性。有效的溝通使信息的供給與需求匹配，減少信息人員不必要的勞作，緩解滿足信息需求的壓力。

5 溝通協作

好多管理目標的實現是需要多部門共同努力的，因此必須有好的溝通和協作。如進行某一藥物用法用量的主動宣教，需要信息科提供抓取住院患者首次使用該藥的程序，然后臨床藥師去及時宣教，也可請護士幫忙發放宣教單并做好已宣教記錄，使宣教對象不偏、不漏、不重復的接受正確的用藥指導，提高藥學服務質量。更為重要的一點是使“藥物宣教制度”得到很好的落實。

6 總結改善

“改善”過程不能忽略“總結”的作用。我科做有多項質量改善課題，如加強管理提高藥品不良反應報告數量和質量、降低門診藥房相似藥品臨界錯誤率、降低門診患者候藥時間、門診藥事咨詢管理與持續性質量改進等。每一質量改善課題的開展，都是一個發現問題、解決問題、不斷總結、不斷改善的過程。

7 資金投入

改善藥學服務質量，僅投入人力資源是不夠的，還必須有資金的投入。如為實現細胞毒性藥物的集中配置，首先建立“負壓工作室”，配置生物安全柜、沖眼器、化療藥品外濺處理箱等，然后聘請老師進行安全配置、防潑灑處理的培訓。為了藥品的防蟲、防鼠的存儲要求，做外包裝箱不許入藥房的管理，因此添置了百余個塑料周轉箱，由藥庫周轉藥品至藥房。為了藥品貯存溫度的要求，進行建筑結構改造，在門診藥房、外科住院部藥房、內科住院部藥房增設“陰涼庫”，將要求陰涼處（不超過20℃）、涼暗處（避光并不超過20℃）存放的藥品全部存入陰涼庫（溫控在15～20℃），以改變以前在常溫（10～30℃）存放的做法，避免了常溫20℃以上時溫度不適宜。溫度的精細化管理還體現在對存放藥品冰箱的管理，全部冰箱加裝了溫度異常報警裝置，提高工作人員對冰箱運轉異常處理的及時性，確保藥品質量、避免藥品損失。同時還印發了多種宣教單，制作“不可磨粉藥品列表”貼板，貼于多個治療工作室。由此可見，任何質量的提高都離不開資金的投入。

8 《三級綜合醫院評審標準》與《JCI醫院評審標準》有機結合

8.1 雙標準的比較 JCI評審的目的是為國際社會提供標準化的、客觀的評價醫療機構的流程。其目標是鼓勵醫療機構應用國際公認的標準、國際患者安全目標和各種可衡量指標等來展現其不斷的、可持續發展的改進[1]。JCI評審一般而言是自愿性質的，其標準可對大小醫療機構進行評審[2]。

三級醫院等級評審是參照衛生部統一制訂的《三級綜合醫院評審標準》（2011年版），由衛生行政部門對醫院規劃級別的功能任務完成情況進行評價，確定醫院等級的過程。三級醫院等級評審是政府指令性行為，其標準適用于三級綜合性公立醫院，其余各級各類醫院可參照使用。

8.2 雙標準的結合 2011年9月21日由衛生部發布并實施的《醫院評審暫行辦法》第三條規定：各級各類醫院均應當遵照本辦法參加評審。第五條規定：各級各類醫院評審標準由衛生部統一制訂。各級衛生行政部門可根據本轄區醫療衛生工作重點、醫院管理實際，結合本地特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調整標準并報衛生部備案。

我院《JCI醫院評審標準》引入在先，于JCI認證通過后繼續引入《三級綜合醫院評審標準》。《三級綜合醫院評審標準》的實踐，不僅借鑒了《JCI醫院評審標準》的成功實踐模式，而且還借用了大量JCI認證的改善成果。因《三級綜合醫院評審標準》兼顧國情，有地區特點，有其不同于《JCI醫院評審標準》的地方。 在《JCI醫院評審標準》所不涉及或未重點強調的環節，我院依《JCI醫院評審標準》的實踐模式強化了管理。如對處方點評制度的落實，《JCI醫院評審標準》更注重事先的預防（醫囑審核），《三級綜合醫院評審標準》也注重事后的補救；對抗菌藥物的使用監測，《JCI醫院評審標準》只做常規監測要求，《三級綜合醫院評審標準》，依國情要求重點監測；《三級綜合醫院評審標準》有優先使用國家基本藥物的相關要求，等。我院都做了制度上的補充、管理上的強化。

9 結語

在JCI認證準備階段，我院合理運用《JCI醫院評審標準》經過不懈努力使藥事管理工作得到顯著提升；理清思路、分出環節、重點擊破、上下聯動、溝通協作、總結改善是通過JCI評審的關鍵，是推進藥事管理工作的切入點；資金投入是質量改進并維持的基礎；JCI認證的通過充分肯定了我院的成果，增強了繼續質量改進的信心和決心；回顧所做的工作，筆者還需要好好的總結和提煉，從中掌握管理的技巧；對取得成果的維持是對已建立起來的管理體系的鞏固；用持續質量改進的方法和已掌握的管理技巧拓展藥事服務范圍是對《JCI醫院評審標準》的靈活運用，正如張虹等所述“在醫院藥學部工作管理中大膽引入和實踐《JCI標準》，不僅可與國外先進的藥事管理和藥學服務理念相接軌，而且促使形成一套獨特而先進的藥學管理模式，更加全面提高藥學服務的質量”[3]；《JCI醫院評審標準》的成功實踐使《三級綜合醫院評審標準》后繼引入變得容易，雙標準的共同約束使藥事管理體系更加完善；信息化程度的提高是提高工作效率的手段，也是“管理”的得力助手。筆者希望醫療機構高度重視管理，培養高素質的藥學管理人才，打造更優化的工作流程，以更高的效率，提供更廣泛和優質的藥學服務，多角度促進用藥安全。即使需要資金的投入，為了提升品質，為了患者的安全，也是值得的。期待不久的將來，服務質量的提升換來可觀的收益，也期待政府職能機構，肯定并支持我院的改善，給予基礎投入性支援。