我院2011～2012年門診處方點評及用藥合理性的回顧性分析

北京市中西醫結合醫院（100039）徐佳 潘磊

1 資料與方法

我院門診2011年～2012年度，每月隨機抽取1天處方100張，共計2400張，根據調查目的，填寫處方點評工作表及處方檢查表，對處方各項進行統計分析。

2 結果

2.1 處方基本指標比較 結果顯示，平均用藥品種數2.0左右符合WHO制定的發展中國家醫療機構門診藥品合理利用標準（平均用藥數1.6～2.8）[1]，抗菌藥使用率20%左右，符合WHO的平均抗菌藥使用率（20.0～26.8%）的標準[1]，注射劑的使用率12%左右，低于WHO平均處方注射劑使用率（13.4～24.1%）的標準[1]；國家基本藥物使用百分率38.9%，低于WHO制定的發展中國家基本藥物使用率（86～88%）[2]，2012年平均處方金額較2011年增加35.11元，見附表1。

2.2 不合理處方調查 在2011年度不規范處方中處方缺項處方為92張（82%）；遴選藥品不適宜處方4張（3.6%）；未使用藥品規范名稱處方3張（2.6%）；重復給藥，適應癥不適宜處方各2張（各1.8%）；藥師未審核，新生兒未寫明月齡，有配伍禁忌，未選用國家基本藥物，用法用量不適宜，無適應癥處方各1張（分別占0.89%）。2012年度不規范處方中處方缺項為14張（33.3%）；適應癥不適宜處方12張（占16%）；遴選藥品不適宜處方17張（22.7%）；無不正當理由不首選應用國家基本藥物8張（10.7%）。與2011年相比不合理處方量下降了33.0%，尤其是不規范處方下降了76.7%。2012年不適宜處方比2011年高5.25倍。統計結果見附表2。

附表1 處方基本指標比較結果

3 討論

處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師（以下簡稱醫師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。

2012年8月《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的實行，加強了抗菌藥物的分級管理，明確了醫療機構抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監測和預警、干預與退出全流程工作機制；加大了對不合理用藥現象的干預力度，建立細菌耐藥預警機制；對醫務人員用藥行為進一步規范，抗菌藥物合理應用水平不斷提高。醫藥費用不合理增長得到了一定控制，2012年抗菌藥的臨床使用率比2011年降低7.38%。

3.1 不規范處方 處方缺項和未使用藥品規范名稱：2011年不合理處方中，處方缺項98張（82%），在2011年底我院實行電子處方后，2012年處方缺項14張（33.3%）。電子處方的實行，明顯降低了處方缺項的比例；未使用藥品規范名稱的處方率降為0，規范了處方的書寫模式。對于兒科未寫明月齡，醫師簽章不規范和藥師未審核，處方點評小組已對門診醫師及藥師反復強調，希望有所改善。

3.2 不適宜處方 經過兩年學習，我院處方點評小組水平逐步提高，2012年度不適宜處方比2011年明顯上升，對臨床醫師的指導意見也更有針對性。

附表2 2011年與2012年不合理處方比較

3.2.1 無正當理由不首選國家基本藥物 我院基本藥物使用率低于WHO制定的發展中國家基本藥物使用率，通過處方點評和對臨床醫師的反饋，2012年比2011年國家基本藥物使用百分率上升了11.7%。2013年國家基本藥物目錄進一步完善，并將我院使用國家基本藥物目錄表總結并發放給臨床醫師，相信國家基本藥物使用百分率會逐步上升。

3.2.2 聯合應用不當 蒙脫石散與雙歧三聯活菌膠囊合用。蒙脫石散存在吸附性，會影響雙歧三聯活菌膠囊的吸收，二者如需合用，至少要相隔2h。蒙脫石應在兩餐之間服用，雙歧桿菌活菌膠囊在餐后服用。辛伐他汀與克拉霉素合用。克拉霉素屬大環內酯類抗菌藥物，但該藥物與同時應用CYP3A4代謝的他汀類藥物，可引起橫紋肌溶解。研究證明，克拉霉素與CYP的結合能力大于其他大環內酯類藥物，如阿奇霉素，所以克拉霉素更容易與他汀類降血脂藥物發生相互作用，導致他汀類藥物血藥濃度升高，從而加重橫紋肌溶解，故他汀類降血脂藥物不宜與克拉霉素合用。

氯吡格雷與奧美拉唑合用。FDA稱，在體內的奧美拉唑可通過抑制CYP2C19酶而降低氯吡格雷活性代謝物水平，從而導致氯吡格雷的活性降低47%，但若兩藥分開使用，則可減弱其相互作用。因此，如需合用減少胃酸的其他藥物，則應選擇大多數H2受體阻滯劑（西咪替丁除外，其為CYP2C19抑制劑）或抗酸劑[3]。

奧美拉唑與硝苯地平控釋片合用。奧美拉唑可破壞緩控釋系統，導致硝苯地平溶出加快，藥理作用增強并失去長效緩釋作用。

3.2.3 用法用量不適宜 青霉素類、某些頭孢菌素類（頭孢呋辛鈉等）、非典型β-內酞胺類及克林霉素等抗菌藥，是時間依賴性抗菌藥。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，且此類抗菌藥物無抗菌后效應（PAE），因此其抗菌原則是將給藥時間間隔縮短，而不是將每次給藥劑量增大。

3.2.4 使用溶媒不當 點評中發現注射劑包括抗菌藥物和一些中藥注射液的溶媒選擇不夠準確。編輯《中藥處方手冊》，西藥《處方集》，力求為醫生在臨床合理選擇注射劑溶媒時提供幫助，以促進合理用藥。

綜上所述，處方點評工作開始以來，我院處方書寫質量有了極大提高。電子處方系統的使用，使減少的不規范處方的出現率明顯減少。同時處方點評工作也提高了醫院合理用藥水平，激勵了藥師更加努力學習專業知識，提高業務水平，充分發揮藥師的價值。