516例分娩鎮痛對產程的影響探析

北京市平谷區婦幼保健院（101200）劉艷伶 紀立平 屈秀會

近年來，隨著社會的進步，孕婦在分娩時減輕產痛已成為廣大產科工作者較關注的問題，目前認為對產痛有效的方法是腰硬聯合阻滯鎮痛，但有可能導致產程延長，陰道手術產率上升及麻醉本身的并發癥等，但絕大多數學者研究認為鎮痛對產程無明顯影響，且提高了分娩舒適度。本文旨在探討腰硬聯合麻醉對分娩的影響，提高陰道分娩率，降低社會因素剖宮產率。

附表1 兩組分娩方式縮宮素使用及新生兒窒息比較

附表2 兩組分娩結局

1 資料與方法

1.1 研究對象 在2011年1月～2012年12月住院的足月、單胎、頭位、臨產孕婦自愿選擇分娩鎮痛516例，無產科并發癥及合并癥，隨機選取同期陰道分娩孕婦514例為對照組。兩組孕婦年齡20～36歲，妊娠37～42周，年齡及孕周無差異（P＞0.05）。入院時均行分娩鎮痛相關內容宣教。

1.2 方法 對516例要求分娩鎮痛者，在宮口開大1～2cm時，常規行胎心監護CST（-），孕周≥41周時，先行人工破水，羊水清亮，給予腰硬聯合鎮痛，取L2～3或L3～4間隙，穿刺入蛛網膜下腔見腦脊液流出時，一次性注入麻醉劑2mL（3mg羅派卡因＋10～25μg芬太尼）于蛛網膜下腔，遠端接鎮痛泵（含芬太尼2μg/mL，0.1%羅派卡因100mg），待蛛網膜下腔麻藥鎮痛作用逐漸減弱，由孕婦自行給藥，硬膜外鎮痛泵自控，PCA為6mL，鎮痛時間為15min，至宮口近全或開全停止給藥。

1.3 觀察指標 由專人對鎮痛組516例孕婦采用疼痛分級評估鎮痛程度，專人觀察所有孕婦的血壓、血氧飽和度、心率和胎心、宮縮、宮口擴張及胎頭下降情況，對宮縮乏力者，給予小劑量縮宮素，描繪產程圖記錄產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒體重及產后出血量，514例對照組處理和觀察項目同鎮痛組。

1.4 診斷標準 疼痛分級：Ⅰ級：疼痛或稍感不適，活動自如，無汗或微汗。Ⅱ級：輕微疼痛，可以忍受。Ⅲ級：中度疼痛，難以忍受，查體欠佳。Ⅳ級：重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安。Ⅰ、Ⅱ級為鎮痛有效。Ⅲ、Ⅳ級為鎮痛無效。新生兒窒息診斷標準：新生兒出生1min阿氏評分≤7分為窒息，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.5 統計與方法 應用SPSS11.5統計軟件進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 516例孕婦經蛛網膜下腔給藥3～5min后均腹痛明顯緩解，意識清醒，表情自如，可安靜入睡或正常進食，Ⅰ級75%，Ⅱ級25%，鎮痛效果明顯。

2.2 兩組孕婦分娩方式、產程和產后出血比較 鎮痛組與對照組第一產程潛伏期、第二產程、產后出血量、縮宮素使用無顯著差異（P＞0.05），產鉗助產率、剖宮產率及新生兒窒息率低于對照組，無顯著差異（P＞0.05），但活躍期與對照組比較明顯縮短（P＜0.01），有顯著差異，鎮痛效果顯著。鎮痛組部分孕婦有惡心嘔吐及瘙癢、下肢無力等，較產痛均可以耐受，無需特殊處理自行緩解。見附表1和2。

3 討論

3.1 分娩鎮痛的必要性 傳統觀念一直認為分娩是自然生理過程，無需鎮痛，但近年研究表明，分娩疼痛可使產婦產生焦慮、恐懼，還可能誘發機體的心理應激反應，產生緊張、血管痙攣，導致胎兒缺氧，出現胎兒宮內窘迫[1]。分娩時難以忍受的劇烈疼痛可引起一系列神經內分泌紊亂，恰當的鎮痛可緩解產婦由于疼痛所致的應激反應[2]。據報道，美國的社會因素剖宮產僅占2.5%，可見控制社會因素剖宮產是我國控制剖宮產率的關鍵[3]。通過腰硬聯合鎮痛技術，孕婦可根據疼痛程度自己啟動鎮痛泵以減輕疼痛。同時，由于麻醉劑的松弛作用，可松弛子宮平滑肌，加速產程進展。但也有學者認為，在鎮痛的同時，子宮平滑肌也受到了抑制，進而會使產程的活躍期及第二產程延長[4]，增加剖宮產率和助產率，但本資料顯示第一產程活躍期明顯縮短，主要原因是分娩鎮痛可緩解宮縮引起的疼痛，消除其恐懼感，且有專人陪產，采取自由體位，嚴密觀察宮縮及產程進展情況，適時應用縮宮素。研究顯示產鉗助產率及剖宮產率均低于對照組。本文選用0.1%羅派卡因加芬太尼腰硬聯合阻滯鎮痛法，且不將鎮痛列為常規處理，但針對具體情況應靈活運用。

3.2 腰硬聯合麻醉鎮痛的優點 羅派卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，使感覺阻滯和運動分離，芬太尼作用于脊髓相應受體，兩種藥物聯合應用增加鎮痛效果，又能減少麻醉用藥量，減少不良反應發生，用藥后起效快，因麻醉劑量小（僅為剖宮產的1/10），故對胎兒影響極小。為減少產后出血，我院常規在前肩娩出后將縮宮素10U入壺[3]，及時發現胎盤剝離并娩出，每15min按摩子宮一次，避免宮腔積血，實驗中兩組產后出血量無明顯差異。對于試產失敗者可即刻行剖宮產術，避免重新麻醉。

3.3 醫護工作者的溝通技巧 醫護工作者既要了解分娩鎮痛的優點及注意事項，又要在產程中進行人文關懷，以增加孕產婦自然分娩的信心，從而進一步降低孕婦要求剖宮產的可能，增加自然分娩的成功率。同時，嚴密觀察孕婦的血壓、脈搏、血氧飽和度，能夠熟練處理不良反應。

總之，腰硬聯合麻醉對減輕產痛有非常顯著的效果，對于降低剖宮產率有積極意義，在一定程度上提高了產科質量，值得推廣使用。