臨床護理路徑在胰島素注射患者中的應用

天津市黃河醫院（300110）沈雁 左秀琴

糖尿病是影響人類健康和生命的常見病。隨著社會經濟條件的改善和人民生活水平的不斷提高，糖尿病發病率逐年升高，臨床上應用胰島素注射的患者也在逐漸增加[1]。為了提高胰島素的吸收率，更好的控制血糖，減少注射局部不良反應的發生，采取有效的健康教育以規范胰島素的注射技術。因此，我科把臨床護理路徑引入到糖尿病患者胰島素注射健康教育中。臨床路徑（clinical pathway，CP）是指醫院里的一組人員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格工作流程、準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲及資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務。CP使診療、護理有序，減少遺漏項目，縮短住院日，提高治療效果[2]。

1 糖尿病患者胰島素注射教育路徑

教育時間及教育內容見附表。

2 著重對以下方面進行示范講解、個別指導

2.1 注射部位的選擇

2.1.1 人體適合胰島素注射的部位有腹部、大腿外側、上臂外上1/4和臀部。

2.1.2 根據所使用胰島素的種類選擇相應的注射部位，早餐前短效、預混胰島素優先考慮腹部注射，晚上中長效胰島素或晚餐前注射任何含有NPH的預混胰島素制劑時，優先注射臀部或大腿。按規律輪換注射部位，包括不同注射部位的輪換和同一注射部位內的區域輪換。不同注射部位的輪換是指腹部、大腿外側、上臂外上1/4和臀部間輪換注射。有兩種方法：一種是左邊一周，右邊一周；另一種是左邊一次，右邊一次。同一注射部位采用腹部時鐘定位輪換注射部位[3]，注射區域以臍部為中心，在最小半徑5cm至最大半徑為臍兩側的一個手掌的距離內，即將患者腹部以臍為中心點，按順時針方向進行分區，共分為12個區域。12～1點區域為1號注射區，1～2點區域為2號注射區，2～3點區域為腰帶區，3～4點區域為3號注射區（依據患者個人系腰帶的習慣，也可2～3點區域為3號注射區，3～4點區域為腰帶區），4～5點區域為4號注射區，5～6點區域為5號注射區，依次將腹部劃為10個注射區（除去2個腰帶區）。按日期每日在相應的注射區內注射，10d為一周期，10d內注射部位不重復。即每月1日、11日、21日安排在1號注射區內注射，2日、12日、22日安排在2號注射區內注射。所有患者遵循此規律輪換注射部位，如患者13日為首次注射，即首次在3號區域內開始注射并以此點開始輪換。護士每天只需記住日期，所有患者都在同一日期對應的時鐘區域注射。早、中、晚由內向外依次注射，注射部位距離上次注射點2cm。每次注射前要仔細檢查將要選擇的區域是否有疼痛、凹陷、硬結出現，如一旦發現上述情況即應停止該部位注射直至該情況消失。

2.2 注射手法方面[4]注射手法即注射時是否捏起皮膚，應視使用注射針頭的長短及皮下的脂肪厚薄而定。現在大多使用的針頭是30G@8mm或31G@5mm，無論選擇哪種應確保胰島素注射到皮下脂肪層，以便發揮理想的控糖效果。因如果注射過深或把肌肉一并捏起，胰島素注入肌肉層，會加快胰島素的吸收而引起低血糖。同時由于針頭過短或進針太淺，注射至真皮層則可引起疼痛增加和出血，更重要的是注射至真皮層可導致胰島素漏液，從而使注射的劑量不準確。正確的手法：若使用30G@8mm或更長的針頭，注射時必須用拇指和食指/中指捏起真皮層并以45b進行注射；若使用31G@5mm超細超短型針頭，則無須捏皮，但必須垂直進針并將針頭全部刺入皮膚。此外，注射完成后應等待5～10s后再拔除針頭以避免漏液的發生。

附表 糖尿病患者胰島素注射教育路徑

2.3 對于針頭一次性使用[5]目前，胰島素筆用針頭都是按照一次性使用的標準設計制造的，反復使用危害極大，不僅有增加斷針的幾率，更重要的是使用過的針頭內有胰島素的結晶，再次使用可導致針頭堵塞，阻礙下一次注射；注射后的針頭留在胰島素筆上，由于熱脹冷縮的原因，可引起胰島素劑量錯誤，導致血糖控制不佳，反復多次使用的針頭還可以造成針頭卷邊反刺，導致注射部位出血、擦傷，增加注射時的疼痛感，還有增加注射部位感染和污染整瓶胰島素的機會。此外，注射完畢后，如果保留針頭再用，需套上內外針帽，稍有不慎即有污染針頭和被針頭刺傷的危險。因此建議注射完畢后，不要回套內針套，直接套上外針帽，旋下針頭丟棄至廢棄盒。如果由于目前經濟條件的原因，不能做到一針一換時，應盡量做到一天一換。

2.4 注射劑量 因注射速度過快、操作不規范、胰島素筆存放在冰箱，可出現注射針頭漏液現象，導致藥液浪費、注射劑量不足患者血糖控制不穩。因此應指導患者正在使用的胰島素筆在室溫下保存，注射前要排氣，預混胰島素要搖勻。注射時速度要慢，注射時要充分按下注射按鈕，注射完畢繼續保持按鈕壓力至少讓針頭在皮下停留 6～10s 再拔針，以確保胰島素完全注入體內。有報導稱，應用筆式胰島素注射后，延長針頭停留在皮下的時間（10s），同時將針頭退出一半后繼續停留3s，減少因藥液聚集形成反作用力從而避免藥液溢出，保證胰島素劑量的準確。

2.5 減輕注射疼痛的方法[6]

2.5.1 注射前，將胰島素從冰箱取出置于室內并接近室溫后再進行注射，可避免因胰島素溫度太低引起的刺激性疼痛。

2.5.2 針頭的選擇：針頭越細、越尖銳，且打磨得越光滑，注射時引起的疼痛就越小，如使用BD公司31G@5mm超細超短型針頭，甚至達到了無痛的感覺。

2.5.3 酒精帶有刺激性，在用酒精消毒皮膚后要待干，否則會因酒精順針眼被帶到皮下，引起刺激性疼痛。

2.5.4 定期輪換并仔細檢查注射局部，避免反復注射同一區域而造成局部硬結、瘀斑、紅腫等癥狀引起疼痛。

2.5.5 在注射時進針、拔針要果斷、迅速，拔針要與進針方向一致，避免針頭在皮內扭曲或速度過慢引起疼痛，但在注射藥物時宜慢，以免藥物注入太快灌注局部引起刺激性疼痛。

3 常見胰島素注射的不良反應及處理[7]

3.1 低血糖癥狀 藥物劑量過多或進食過少都會造成頭暈、出汗、饑餓感、手抖、視力模糊等癥狀。處理方法：清醒時，可立刻服用糖、果汁或可樂，如未改善，再重復服用。意識不清，切勿進食，立即送醫院。

3.2 注射部位異常表現 注射部位周圍紅、腫、癢，注射部位皮下脂肪萎縮或腫塊。處理方法：經常更換注射部位，防止皮下脂肪萎縮。

3.3 胰島素過敏 常表現為皮膚瘙癢、紅斑、皮疹及皮下硬結，主要是由胰島素雜質引起的，使用胰島素出現過敏現象，要較使用人基因重組胰島素時多見。

3.4 皮膚感染 常由于皮膚不潔引起，注意皮膚衛生和注射過程的無菌操作可以避免發生皮膚感染。

4 討論

4.1 臨床護理路徑提高糖尿病患者的滿意度 患者滿意度是最現代的質量管理評價方法，是最有說服力的護理質量評價指標[8]，臨床護理路徑要求護士每天都要按照路徑對患者進行健康教育，通過每天和患者的交流，不僅增加了患者的糖尿病知識，同時還增進了護士和患者之間的溝通，加深了護患之間的感情，并可及時觀察到患者病情變化和一些新的信息，為患者的治療提供依據，提高了患者的滿意度。

4.2 臨床護理路徑提高了糖尿病患者知識掌握的程度 臨床護理路徑管理是一種新興的臨床規范化的管理方式，是一種跨學科、綜合的整體醫療護理工作模式。臨床護理路徑的實施使疾病健康教育更加規范化、具體化、程序化、常規化，避免了傳統的糖尿病健康教育缺乏系統性、完整性，不能將健康教育內容較為完整地傳授給患者，存在較強的隨機性，且臨床護理路徑還對患者的健康教育效果進行及時有效的評價，確保了患者較為全面和正確地掌握糖尿病的知識，提高了患者知識的掌握程度。我院進行健康教育的內容，使患者入院第2d就開始參與到自我管理中，接觸胰島素注射及血糖測定，并且有其他患者的參與及鼓勵，患者能主動配合，與護士建立雙向溝通，由患者提出不明白的問題，專科護士對問題進行解釋，加深和鞏固了患者的相關知識，最后在出院前進行考核，考核中發現有不懂或錯誤的可進一步指導，提高了患者對胰島素及血糖監測的技能，也提高了患者的自我管理能力，使血糖達標。

4.3 糖尿病是典型的慢性終身疾病 在漫長的治療過程中沒有醫務人員的督導，患者容易出現思想放松，由于環境的影響在遵醫囑方面存在著各種各樣的困難，最終導致患者依從性下降[9][10]，治療效果差。臨床護理路徑在糖尿病健康教育中的實施可使家庭護理干預有目的性、時間性，通過定期家訪指導，時時提醒和幫助患者，定期到醫院檢查，提高糖尿病的綜合臨床療效，提高患者的遵醫行為，而且對患者和家屬是一種社會支持。

4.4 通過運用臨床護理路徑對患者實施有序的健康教育，使患者掌握糖尿病的飲食、運動、藥物的使用要求、良好生活方式的建立。當發生低血糖反應時能及時進行正確有效的處理，可以避免或減少低血糖發生率。

應用臨床路徑對糖尿病患者進行健康教育，首先充分體現了“以患者為中心”的醫療服務宗旨，使患者主動參與到護理計劃中來，建立最理想的共同參與型護患關系，提高了患者的自我技能及管理能力，提高了家庭對患者的支持，強化了患者的行為改變，提高患者的遵醫行為，使患者代謝指標達標，降低患者低血糖發生率，減緩糖尿病并發癥的發生，提高患者生活質量，減輕家庭及社會的經濟負擔。護理工作中使護士知道做什么，怎么做，逐項落實，防止漏洞，提高了護理人員的服務水平和服務質量，充分體現了“以人為本”的護理理念，有效地提升了護理質量，有利于護理質量持續改進。