調強放療同步化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床觀察

王嵐

調強放療同步化療治療局部晚期鼻咽癌的臨床觀察

王嵐

目的觀察調強放療聯合替吉奧同期放化療及常規放療治療局部晚期鼻咽癌的近期療效和毒副反應。方法調強放療聯合替吉奧組(A組)：31例，均采用6MV-X線，總劑量70 Gy， 放療第1天開始口服替吉奧60 mg，口服2次/d(早晚飯后口服)， 連續口服28 d；常規放療組(B組)：32例均采用常規照射方法，6MV-X線, 總劑量DT 74 - 76 Gy。結果調強放療聯合替吉奧組及常規組總有效率分別為93.6%和75%(P<0.05)，毒副反應(皮膚反應、粘膜反應、骨髓抑制及口干)，常規組明顯高于調強放療聯合替吉奧組，且差異有顯著性統計學意義(P<0.01)。結論調強放療聯合替吉奧治療局部晚期鼻咽癌較常規放療有很好的近期療效,毒副反應輕，遠期療效有待進一步觀察。

鼻咽癌; 調強放療; 替吉奧

鼻咽癌是一種放射敏感的腫瘤，在治療上首先放療。由于該病起病隱匿，患者就診時70% ～ 80%為局部區域晚期，常規放射治療5年生存率僅為40%～60%，常規放射治療效果欠佳，局部復發率和遠處轉移率高達40%～50%[1]。調強放射治療(irrtensity-modulated radiotherapy， IMRT) 是一種精確放療技術, 在鼻咽癌的治療中有常規二維或三維適形放療無可比擬的優勢。它使局部區域晚期鼻咽癌的局部區域控制率和總生存率得到顯著提高，但是遠處轉移率仍高達15% ～ 25%[2-4]。同步放化療治療中晚期鼻咽癌優于單純放療已成為專家們的共識[5]。本研究回顧性分析調強放療聯合替吉奧同期放化療及常規放療治療鼻咽癌的近期療效及其毒副作用。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對象 吉林省腫瘤醫院放療科2007 年07 月至2012 年12 月收治的局部區域晚期鼻咽癌患者63例, 均為低分化鱗癌。入選標準: ①年齡≥18歲且KPS評分≥70分；預計生存時間≥3個月；無惡病質。經病理學檢查確診為WHOⅡ、Ⅲ型初治鼻咽癌患者; ②患者分期按AJCC2002 標準，均為Ⅲ-Ⅳb 期; ③白細胞≥4.0 × 109L，中性粒細胞≥2.0 × 109L，血小板≥100 × 109L; 肝功能各項指標均在正常值上限的2 倍范圍內; 腎肌酐清除率≥60 ml /min，無其他嚴重內科合并癥及其他惡性腫瘤;④影像學檢查確診無遠處轉移。常規組32 例, 男21例, 女11 例,年齡26～69歲(平均52歲)， Ⅲ期14例,Ⅳ期17例。調強組31例, 男22例, 女9例, 年齡34～71歲(平均56歲)，Ⅲ期13 例,Ⅳ期18例。兩組性別、年齡、病情分期差異無統計學意義, 具有可比性。

1.2放療方法 調強+替組(A組)：給予調強放療，并同步口服替吉奧膠囊。按ICRU50 號及62 號文件標準勾畫靶區。GTV 分為鼻咽原發腫瘤靶區(GTV1) 和淋巴結轉移病灶靶區(GTV2)， 根據CT/MRI 顯示的腫瘤影像邊界勾畫; 鼻咽亞臨床灶設置2 個CTV。CTV1 為GTV+5～10 mm 及全鼻咽腔、莖突前間隙;CTV2 為GTV+CTV1+5～10 mm 及鼻腔后1/3、上頜竇后1/3、全頸淋巴結預防區等常規放療應該覆蓋的靶區。PTV 由逆向計劃系統根據不確定因素自然生成。鄰近危及器官結構的勾畫包括: 晶體、視神經、垂體、腮腺、顳頜關節、腦干、脊髓和大腦顳葉等。射線能量6MV，處方劑量1 次/d, 2 G/次, 5次/周。GTV1和GTV2 70 Gy, 分30 次完成; CTV1 為66 Gy, 分30次完成; CTV2為54 Gy或60 Gy, 分27 或30 次完成。危及器官參照其最大耐受劑量設定正常器官限制劑量。放療第1天開始口服替吉奧60 mg，口服2次/d(早晚飯后口服)， 連續口服28天。

常規放療組(B組)：給予常規放療，以面頸聯合野、耳顳側野、頸部切線野為主野, 選擇性配合耳前野、耳后野、品字野等。凡有口咽/咽旁侵犯, 或上頸深各組淋巴結有相繼轉移, 或頸深上后組淋巴結有大的轉移者, 必須先把顱底、鼻咽咽旁、上頸區完整涵蓋在一個大的面頸聯合野內, 待照射到DT36～40Gy /18～20次時, 腫瘤有所縮小后再行分野照射。鼻咽部DT 74-76 Gy, 頸部淋巴結陽性DT 66 ～70 Gy 左右, 局部電子線補量。射線能量6MV, 1次/d, 2 Gy/次, 5次/周。

1.3療效評價及毒副反應評價 臨床療效評價參照實體瘤治療療效評價標準(RECIST)，CR加PR合計為有效。觀察記錄治療期間骨髓抑制、皮膚反應、黏膜反應、口干等治療相關毒性。

1.5統計學方法 統計學采用SPSS 14. 0 軟件處理，Pearsonchi-Square 卡皮爾森卡方檢驗。

2 結果

2.1近期療效,見表1。

表1 近期療效[n(%)]

2.2急性毒性反應 所有患者均可以評價毒性反應,血液學毒性程度劃分采用世界衛生組織分級標準;急性放射性反應評價采用RTOG標準。見表2。

表2 急性毒性反應[n(%)]

3 討論

放射治療是鼻咽癌的主要治療手段。目前放療主要有常規放療、適形放療及調強放療。常規放療正常組織損傷大，受正常組織耐受量的限制，腫瘤劑量低，且照射方法導致劑量分布不均勻，腫瘤控制不理想，常出現局部復發[6]。適形放射治療有2個條件：(1)在照射方向上，照射野的形狀必須與病變靶區的形狀一致；(2)使靶區內及表面的劑量處處相等。滿足上述第一個條件的三維適形放射治療稱之為經典適形放療，同時滿足上述二個條件的稱之為調強適形放射治療[7]。調強放療不僅可以對腫瘤靶區進行高劑量精確的照射，而且可以對周圍的正常組織和器官進行最大限度的保護；所以調強放療能提高腫瘤的局部控制率、減輕正常組織的損傷和毒性，并進而提高患者的生存率和生活質量。

鼻咽癌是原發于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤，由于其解剖學位置和生物學特性，臨床就診時大部分鼻咽癌患者已是中晚期。常規放射治療5年生存率僅為40% ～ 60%，常規放射治療效果欠佳，局部復發率和遠處轉移率高達40% ～ 50%[1]。其失敗的主要原因是遠處轉移和局部復發。根據鼻咽癌的病理學特點，95% 以上鼻咽癌為鱗狀細胞癌，按分化程度分為高、中、低分化，85%為低分化鱗癌[8]，對化療敏感; 化療聯合放射治療，其化療藥物控制微小轉移灶，并通過提高局部區域控制率來降低遠處轉移率。同期放化療應用的理論依據在于：(1)化療使腫瘤細胞同步化，增加腫瘤的放射敏感性；(2)化療干擾腫瘤細胞亞致死損傷的修復；(3)化療可直接殺滅腫瘤細胞。同期放化療的最主要目標是改善完全消退率和存活率，其次是降低毒性、減少嚴重的長期后遺癥以改善生存質量、保存器官和功能。但鼻咽癌患者經過常規根治性放療后，腮腺，口腔黏膜受到不同程度的損傷，具體表現為吞咽困難，口腔疼痛，睡眠障礙等癥，進一步發展可能導致口腔疾病，營養缺乏和機體免疫力下降。有研究顯示，同步放化療中3 度黏膜炎發生率75%， 40% 患者需要降低化療的劑量，并有58%的患者未按要求完成輔助化療[9]。另有報道治療相關死亡率達到8%。值得重視的是化療合并放療可以提高晚期NPC 的療效，同時也增加治療的毒副作用。順鉑+ 5-氟脲嘧啶化療及放射治療為鼻咽部腫瘤常規方案。其缺點是口腔黏膜毒副反應嚴重，甚至導致放療中斷。因此我們在化療方案的選擇上既要注意高效, 又要注意安全性、耐受性和高效性之間的平衡。替吉奧膠囊是一種新型的氟尿嘧啶類口服抗癌藥, 完全克服了半衰期短的缺點。它是由5- 氟尿嘧啶(5- Fu) 的前體藥物替加氟(FT) 、吉美嘧啶(CDHP) 、和奧替拉西鉀(OXO) 以1∶0. 4∶1摩爾比組成的復方膠囊制劑。其中, FT 主要在肝微粒體細胞色素P450 代謝酶系作用下轉變為5- Fu 起抗腫瘤作用[10]。動物實驗表明, 其毒性只有氟尿嘧啶的1/7-1/4, 化療指數為氟尿嘧啶的2 倍[11]； 吉美嘧啶為二氫嘧啶脫氫酶(DPD) 抑制劑, 阻止5- Fu 在體內的分解代謝, 使5- Fu在血漿和腫瘤組織中能夠更長時間地保持較高的穩定血液濃度, 從而增強了抗腫瘤活性, 取得與5- Fu持續靜脈滴注類似的療效, 并克服了5- Fu半衰期短、代謝快的不足[12]；奧替拉西鉀經口服吸收后可在胃腸道內選擇地作用于乳清酸磷酸核糖轉移酶(ORPT)， 阻斷5- Fu 磷酸化轉變為5-Fu 脫氧核苷酸, 從而減輕5- Fu 引起的胃腸道毒副作用, 同時對5- Fu 的抗腫瘤作用無明顯影響。

為此，我們應用調強放療聯合國產替吉奧治療晚期鼻咽癌患者31例，有效率為93.6%，取得較好的療效；本組絕大部分病例的毒性反應溫和，患者可耐受。值得臨床推廣使用。

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130012 吉林省腫瘤醫院放療二科