醫療糾紛取證難 律師妙招解難題

□文 王均霞

（作者單位為北京市金友律師事務所）

▲插畫/溫京晶

【案例回顧】

2010年，一位患有輸卵管不通的A患者在B醫院治療不孕不育癥，就診時A患者已經懷孕1個月左右，因為月經不規律，就診時醫生也沒有檢查出來，一直按婦科病為其治療了近2個月，后來A患者被迫流產，胎兒沒有保住。“治療的目的就是為了懷孕，可懷孕了醫生卻沒有檢查出來”，A患者非常氣憤，認為此情況一定屬于醫療事故，就以醫療事故糾紛為由向法院提起訴訟。法院受理后按照《醫療事故處理條例》的規定委托市級醫學會組織鑒定，初次鑒定結論為四級醫療事故。由于院方不服，法院又委托省級醫學會進行重新鑒定，鑒定結論則變為“醫生的診斷雖有不當，但不構成醫療事故”。結果，受理法院依據省級醫學會的重新鑒定結論，駁回了A患者的訴訟請求。

【背景介紹】

近年來，由于多種原因，醫患糾紛案件明顯呈增長之勢。不少醫患糾紛發生后，患者都會認為涉及醫療事故，因而常常以醫療事故糾紛為由向法院起訴要求賠償，卻往往因難以被認定為醫療事故而面臨敗訴。其實，我國法律并沒有規定醫療糾紛訴訟一定要經過醫療事故鑒定，也就是說醫療事故鑒定并非醫療糾紛訴訟的前置程序。

醫療糾紛訴訟案件可以分為兩類，一類是醫療事故損害賠償糾紛，另一類是醫療過錯損害賠償糾紛。醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。醫療過錯是指醫務人員在醫療活動中由于主觀原因，違反法定義務或診療護理操作規范的規定，造成患者人身損害后果的行為。二者嚴重程度不同。

【案情分析】

上述案件敗訴后，A患者非常氣憤，特意來找專業律師咨詢此事。律師問其“為什么不按醫療過錯主張權利”，并為其講解了相關法律規定，還告訴她：從市級醫學會和省級醫學會的兩次鑒定結論來看，院方的治療過程雖然不構成醫療事故，但首診時卻未發現A患者懷孕，并在長達近2個月的治療過程中未能憑患者長期未來例假意識到患者有可能懷孕，醫生對此的診斷行為顯然存在過錯。隨后，律師接受患者委托，以醫療過錯損害賠償為由，代理A患者重新向法院提起訴訟，并申請法院委托相關司法鑒定部門對醫院的治療行為是否存在過錯、過錯程度大小做司法鑒定。最終司法鑒定結論為院方在治療中存在過錯，法院判決院方賠償了患者的全部經濟損失。

醫療事故損害賠償和醫療過錯損害賠償，在法律適用、鑒定類別、賠償項目、賠償標準和賠償數額上，都有很大不同。在法律適用方面，醫療事故損害賠償案件，參照《醫療事故處理條例》，而醫療過錯損害賠償案件適用《民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》。相對來說，前者對醫療機構有利，后者對患者有利。在鑒定類別方面，醫療事故損害賠償案件，必須委托醫學會組織專家組進行醫療事故技術鑒定，而醫療過錯損害賠償案件只進行司法鑒定即可。相對來說，前者對醫療機構有利，后者對患者有利。在賠償項目方面，醫療事故損害賠償沒有“死亡賠償金”，且在項目計算及賠償系數上差異很大。在賠償數額方面，以一個北京城鎮居民死亡為例，按“醫療事故損害賠償”案審理，則可能賠償三十萬元，而按醫療過錯損害賠償案審理，有可能賠償一百余萬元。一般情況下，醫療過錯的賠償標準顯然高于醫療事故的賠償標準。另外，醫療事故賠償中沒有死亡賠償金這一賠償項目。本來醫療事故屬于重大醫療過錯，其過錯程度明顯高于一般醫療過錯，其賠償至少不能低于一般醫療過錯，但由于法律適用上存在不同標準，導致司法實踐中出現了非正常現象，即過錯小賠償多，過錯大賠償少的怪現象，這是令患者難以接受的。

【結論】

在發生醫療糾紛后，如果調解不成訴諸法律時，不要考慮醫療事故問題，更不要做醫療事故鑒定，應該直接按照《民法通則》及最高人民法院《關于人身損害賠償案件適用法律若干問題的規定》的規定，及時主張醫療過錯損害賠償，申請醫療過錯鑒定。這樣可以少走彎路，并最大限度地維護患者的合法權益。

【律師支招】

醫療糾紛取證是一個難題，那么在發生醫療糾紛后應該怎么做呢？

首先，醫療糾紛不要輕易做“醫療事故鑒定”對于有損害結果但不構成醫療事故的案件，完全可以根據《民法通則》及《最高人民法院關于人身損害賠償的司法解釋》的規定主張損害賠償。不構成醫療事故并不代表醫療機構一定不承擔責任，此時的案件性質就發生了變化，應該按照一般民事糾紛進行處理。在此種情況下法院一般允許患者就醫療機構的行為是否存在過錯進行普通司法鑒定，以確定責任。

其次，醫療糾紛發生后，患者處于明顯的弱勢地位，雖然現行的法律加重了醫療機構的舉證責任，但取證問題依然是現實中的難點?；颊咴卺t療糾紛發生后如何取證以加強自我保護呢？ 根據實際情況應從四方面著手：

第一，醫療糾紛發生后，首先要保存好手中現有的能證明存在醫療服務合同關系的證據，比如患者手中的門診病歷、藥費單據、各種檢查診斷證明等材料。

第二，如果醫療糾紛是因為“疑似輸液、輸血、注射、藥物”等引起不良后果導致的，則患者應當立即要求醫療機構與患者共同對治療使用的剩余藥物、液體及治療使用的針管、注射器具材料等“現場實物”進行封存。如果封存的“現場實物”由醫療機構保管，則必須由患者或醫院代表共同對封存實物進行簽字蓋章；如果需要檢驗的，也應當由雙方共同指定依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗。在封存過程中發生爭議時，患者應該及時向當地的衛生行政主管部門反映，以便在衛生行政主管部門的干涉和見證下進行封存和保管工作。

第三，如果患者是住院治療的，則應當注意對病歷復印和封存。根據醫療機構的診療慣例，門診病歷及相關的檢查影像資料由患者本人攜帶和保存，該部分資料一般不存在復印和封存的問題。需要強調的是，醫療糾紛發生后，為防止醫療機構偽造、涂改、隱匿病歷資料，患方應立即要求對病歷材料予以復制，并由醫療機構加蓋病歷復印專用章后交給患者家屬，在醫患雙方同時在場的情況下將全部原始病歷材料裝在檔案袋中予以封存，在封口處簽名蓋章并寫明封存日期。因為醫療機構一般是在患者出院后，且將病歷交到檔案室保管后，才同意患者復印病歷。這里面存在一個時間差問題，因此，患者可以根據自己對整個醫療過程的懷疑，在與主治醫生或院方工作人員對話時，有針對性地詢問并將通話過程進行錄音取證。必要時，可以用相機或手機將醫生書寫的尚未歸檔的病歷拍下來保存，以防止病歷在歸檔前被篡改。

第四，如果醫療糾紛發生后造成患者死亡，除了注意上述幾點外，還應該注意保留尸體，不要倉促將尸體火化，以便將來為查明死因，尸檢使用。

最后說一說醫療糾紛案件中存在的醫療機構涂改、篡改病歷問題。曾經有一起案件，起因是患者在醫院治療腰椎間盤突出疾病。出院5年后，因舊病復發患者偶然到另一家醫院治療時，才發現當年手術時醫生不慎將斷裂后的手術鉗前端留在腰部的脊椎中。這么大的事情醫院竟然不告知患者，的確不可思議。律師建議通過訴訟處理——考慮到醫院可能會篡改病歷，在提起訴訟的同時申請了證據保全，要求法院保全病歷。而當法院工作人員到醫院調取病歷時，醫務科就以保管病歷的人員出差在外無法提供等種種借口拖延，并承諾第二天主動將病歷送到法院。而第二天卻果然發現醫療機構對病例頁碼和13處地方做了刮擦式修改。訴訟中，律師提出了院方篡改病歷，侵害患者對醫院診斷、治療過程和自身病況的知情權，造成無法確定該病歷的真假，而且《醫療事故處理條例》第九條明確規定“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料”，院方應承擔全部責任，賠償患者的全部損失。但院方辯稱“對病歷進行修改是醫生的一項常規活動，也是診療活動中不可避免的，衛生部關于病歷規范的相關文件也對此進行了規定”，“在正常的診療活動中，醫生根本不可能將病歷進行完整記錄，往往要在事后進行補記，并對發現的一些錯誤進行修改”。但實際上，根據衛生部的相關規定，“醫生在診療活動結束后，可以在48小時內對病歷進行完善，如果發現文字上的錯誤等，不得進行涂改，可以用兩條斜杠劃去，在旁邊進行補充、更正，同時必須注明修改者和日期?！边@就可以看出正常修改和篡改的區別——即是否能對修改以前的內容清晰可辨，能否還原診療時的真相。后來，該案幾經周折，最終法院判決醫院承擔80%的責任。患者得到醫療費、護理費、傷殘鑒定費、殘疾賠償金等共計12.71864萬元。

現實中，對于私自篡改病歷的責任問題，《衛生部關于醫療機構不配合醫療事故技術鑒定所應承擔的責任的批復》中規定：醫療機構違反《醫療事故處理條例》的有關規定，不如實提供相關材料或不配合相關調查，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，應當承擔醫療事故責任。在《關于審理醫療賠償糾紛民事案件的若干意見(試行)》中也規定：一旦確定醫院涂改、偽造、隱匿和銷毀病歷資料，就可以直接認定醫院存在過錯。2010年7月1日起施行的《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條也明確規定，“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯。”其中一條即為“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”。