家庭醫(yī)生制服務(wù)對115例農(nóng)村高血壓患者管理的效果評估

高慧 張永 周浩**

（1. 上海市嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201816；2. 上海市嘉定區(qū)疾病預(yù)防控制中心 上海 201800）

高血壓是危害人類健康的主要疾病之一，也是心腦血管疾病發(fā)病和死亡最重要的危險(xiǎn)因素之一。目前我國高血壓患者人數(shù)已經(jīng)超過1億，且呈逐年增長趨勢。高血壓為慢性病，有效控制血壓可顯著降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生率。但是相關(guān)研究顯示高血壓患者家庭治療效果不佳，患者對高血壓認(rèn)識不足，治療依從性差，很難有效控制血壓。近年來，家庭醫(yī)生責(zé)任制作為一項(xiàng)創(chuàng)新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，被廣泛應(yīng)用于慢性病的治療中[1]。為了解實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)對社區(qū)高血壓管理的效果，我們進(jìn)行了前后對照研究，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)聯(lián)華村、毛橋村簽約居民中的高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②按WHO/ISH血壓水平的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分級，分為輕度、中度、重度；③根據(jù)高血壓患者血壓水平以及心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害情況、糖尿病、并存的臨床情況等進(jìn)行危險(xiǎn)分層，分為低危、中危、高危、很高危；④根據(jù)全年血壓控制情況以及危險(xiǎn)分層，將高血壓人群分為三組，重點(diǎn)組、好轉(zhuǎn)組、穩(wěn)定組。符合條件的對象115名，其中男45例，女70例，男女性別比為1:1.56；年齡44～94歲，平均年齡（70.79±9.80）歲。按照《中國高血壓防治指南》分組管理要求，重點(diǎn)組30人，好轉(zhuǎn)組27人，穩(wěn)定組58人。

1.2 方法

①家庭醫(yī)生與轄區(qū)內(nèi)居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議；②家庭醫(yī)生為簽約對象建立個人及家庭健康檔案，做健康評估，并進(jìn)行分類歸檔；③家庭醫(yī)生根據(jù)簽約居民中高血壓患者的年齡、血壓、血脂、血糖、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、吸煙等情況予以分級、分層、分組；④制定個性化的干預(yù)計(jì)劃：藥物治療（藥品名稱、使用方法等）、飲食計(jì)劃（食品種類、數(shù)量等）、運(yùn)動計(jì)劃（運(yùn)動方式、頻率、時間、注意事項(xiàng)）、體質(zhì)量控制計(jì)劃（目標(biāo)體質(zhì)量、隨訪時限）、戒煙限酒計(jì)劃等；⑤家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)定期開展高血壓自我管理小組活動，每月1次，每次2 h，由家庭醫(yī)生進(jìn)行輔導(dǎo)，普及高血壓健康知識，挖掘患者個人潛能，掌握高血壓自我管理方法；⑥定期評估：根據(jù)高血壓危險(xiǎn)分層分為低危、中危、高危和很高危，分別進(jìn)行6個月、3個月、每月1次的高血壓定期評估。通過入戶或者預(yù)約至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站，收集高血壓患者的健康信息、生活方式的改變情況、高血壓服藥情況等。進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，了解血壓控制和服藥情況，進(jìn)行健康評估，調(diào)整干預(yù)計(jì)劃。⑦對血壓控制不良的患者，進(jìn)行一對一指導(dǎo)，電話督促按時服藥，引導(dǎo)其進(jìn)行自我管理或根據(jù)病情轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。

從2012年3月到2013年2月實(shí)施家庭醫(yī)生高血壓管理，比較管理前后患者的平均血壓和管理效果。

1.3 評估方法

1.3.1 高血壓管理評估標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)良：全年有3/4以上的時間血壓記錄在140/90 mmHg以下（＞9個月）；尚可：全年有1/2以上的時間血壓記錄在140/90 mmHg以下（＞6個月）；不良：全年有1/2或以上的時間血壓記錄在140/90 mmHg以上（≥6個月）

1.3.2 相關(guān)指標(biāo)計(jì)算方法

控制率=（血壓控制優(yōu)良人數(shù)+血壓控制尚可人數(shù)）/接受高血壓管理人數(shù)×100%；血壓平均值：先算得各被調(diào)查者該年血壓的平均值，再以各被調(diào)查者該年血壓平均值之和除以總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

從上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)中導(dǎo)出數(shù)據(jù)，用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、x2檢驗(yàn)、配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 高血壓控制效果

2011年高血壓控制率為76.52%，2012年控制率為86.96%，經(jīng)x2檢驗(yàn)，P=0.04，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2011～2012年高血壓控制情況（n）

2.2 血壓平均值比較

2.2.1 收縮壓

2011年被調(diào)查者收縮壓平均值為（132.32±6.96）mmHg；2012年被調(diào)查者收縮壓平均值為（130.22±5.50）mmHg，配對t檢驗(yàn)，得到差值的均值為（2.10±4.53）mmHg（95%CI: 1.27 ～ 2.94，t=4.99，P=0.00）。

2.2.2 舒張壓

2011年調(diào)查者舒張壓平均值為（80.22±8.33）mmHg；2012年調(diào)查者舒張壓平均值為（79.66±4.56）mmHg，配對t檢驗(yàn)，得到差值的均值為（0.56±7.74）mmHg（95%CI: -0.87～1.99，t=0.77，P=0.44）。

3 討論

高血壓是全球公共衛(wèi)生問題[3]。高血壓并發(fā)癥較多，以腦卒中、心臟病及腎臟病最為常見，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量，同時也給家庭和社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)[4]。

“家庭醫(yī)生制”是指通過簽約方式，具備家庭醫(yī)生條件的全科醫(yī)生與簽約家庭建立起一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對簽約家庭的健康進(jìn)行全過程維護(hù)的服務(wù)制度。2012年，上海家庭醫(yī)生制試點(diǎn)擴(kuò)展到上海市17個區(qū)縣，并于2020年基本建立起家庭醫(yī)生制。一般1個醫(yī)生要服務(wù)800～1 000戶簽約家庭，家庭醫(yī)生制促使家庭醫(yī)生成為家庭的健康朋友，不僅單純治療家庭成員的疾病，還會主動來幫助家庭成員養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示：實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)的高血壓患者2012年高血壓控制率高達(dá)86.96%，高于本社區(qū)2011年的水平，超過常見國家示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于高血壓管理的考核標(biāo)準(zhǔn)（＞50%）。經(jīng)過家庭醫(yī)生干預(yù)后，患者收縮壓均有明顯下降。舒張壓雖無明顯下降，但都在正常范圍內(nèi)。家庭醫(yī)生由于與患者（家庭）建立了相對固定的服務(wù)關(guān)系，有利于為慢性病患者提供連續(xù)、綜合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容涵蓋了飲食、運(yùn)動、健康教育、自我監(jiān)測等各個方面，充分體現(xiàn)了生理-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式，尤其是將“治未病”理念引入家庭醫(yī)生服務(wù)中來，起到了未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)的作用，所以實(shí)行家庭醫(yī)生制服務(wù)可以更好地提高社區(qū)高血壓管理的效果。

[1] 倪金燕, 白朝暉, 繆棟蕾, 等. 家庭醫(yī)生制服務(wù)對高血壓患者家庭管理的效果評價(jià)研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2012,15(11A): 3595-3597.

[2] 劉力生, 王文, 姚崇華. 中國高血壓防治指南(2009年基層版)[J]. 中華高血壓雜志, 2010, 18(1): 11-30.

[3] 曉霞, 梁萬年, 杜雪平, 等. 高血壓社區(qū)綜合管理的效果評價(jià)[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2003, 6(2): 135-136.

[4] 蔡敏, 方長庚, 姚偉平, 等. 以家庭為單位進(jìn)行高血壓病防治和管理的效果評價(jià)[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2009, 9(4): 145-148.