腹腔鏡膽囊切除術對HIV/AIDS細胞免疫功能的影響

魏國 溫賢敏 范合璋 華欣 何永 蔡林 鐘明 何盛華

腹腔鏡膽囊切除術對HIV/AIDS細胞免疫功能的影響

魏國 溫賢敏 范合璋 華欣 何永 蔡林 鐘明 何盛華

目的檢測HIV/AIDS患者腹腔鏡膽囊切除術前后主要細胞免疫指標的變化并與HIV(一)者對照，探討微創手術對HIV/AIDS患者主要細胞免疫功能的影響及HIV/AIDS患者實施微創手術的安全性。方法將62例膽囊疾病患者分為2組：觀察組(HIV+)30例，對照組HIV(-)32例。用同樣方法施行腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)。于觀察組術前1 d，術后7 d、30 d檢測血常規、CD4、CD8及其百分比和CD4/CD8。對照組于術前1 d、術后7 d抽外周血，用常規方法檢測血常規。觀察兩組間術后切口感染、腹腔殘余感染、肺部感染、機會性感染、圍手術期死亡等指標。常規統計學方法處理所得數據。結果對照組術前1 d、術后7 d白細胞總數、淋巴和中性粒細胞無顯著變化(P>0.05)；觀察組術前1 d、術后7 d白細胞總數、淋巴和中性粒細胞存在顯著變化(P<0.05)。術前1 d、術后30 d白細胞總數、淋巴和中性粒細胞無顯著變化(P>0.05)。觀察組術前1 d、術后7 d CD4、CD8計數及CD4/ CD8前后比較存在顯著差異(P<0.05)。術前1 d、術后30 d CD4、CD8計數及CD4/ CD8前后比較無顯著差異(P<0.05)。2組術后恢復好，無重大并發癥或致死并發癥發生，無新增機會感染及圍手術期死亡發生。結論LC抑制HIV/AIDS的特異細胞免疫是短暫的。LC對多數HIV/AIDS是安全的，預后較好。T淋巴細胞亞群作為評估主要的風險指標，但需要結合臨床分期，綜合評估手術安全性。通過合理的術前評估、圍手術期抗病毒治療、術后積極控制機會性感染，HIV/AIDS施行LC手術是安全的。

HIV；AIDS；腹腔鏡膽囊切除術；細胞免疫

據中國衛生部和世界衛生組織(WHO)對2011年中國艾滋病疫情進行的聯合估計顯示，截至2011年底，全國存活艾滋病病毒感染者和艾滋病患者約78萬人，全人群感染率為0.058%。僅2011年當年就新發艾滋病病毒感染者4.8萬人。HIV/AIDS并發外科疾病需要手術治療的病例逐年增加，但這類患者手術風險性大、預期效益差，尤其患者情況差或預期壽命短[1]時，是否手術、術前如何進行安全性評估、手術對免疫功能的影響程度、術后如何控制感染等已經成為外科醫生關注的難點問題。我院2006年1月至2012年6月間收治的30例膽囊結石合并HIV/AIDS患者施行腹腔鏡膽囊切除術?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年1月至2012年6月間收治的膽囊結石合并HIV/AIDS患者 30例，非HIV/AIDS 32例.患者分為2組。觀察組：經成都市疾病控制中心以蛋白印跡法確診為HIV/AIDS 30例中包括男性20例，女性10例，年齡32～52歲，平均39.3歲。其中臨床Ⅰ期23例、Ⅱ期6例、Ⅲ期1例、IV期0例。經B超或MRI診斷為慢性膽囊炎、膽囊結石20例；急性膽囊炎、膽囊結石8例，膽囊息肉2例。對照組：同期收治的經ELISA法初篩HIV(-)32例患者中男18例，女14例，年齡42-56歲，平均50.2歲；其中慢性結石性膽囊炎20例，急性結石性膽囊炎8例，膽囊息肉4例，無其他慢性消耗性疾病。

1.2方法 觀察組分別于術前1 d，術后7 d、30 d抽外周血，用常規方法檢測血常規。流式細胞儀(BeckmanCoulter Epics XL流式細胞儀 美國BeckmanCouher公司)檢測血中CD4、CD8、CD4/CD8。對照組于術前1 d，術后7 d抽外周血，用常規方法檢測血常規。兩組間觀察術后切口感染、腹腔殘余感染、肺部感染、機會性感染、圍手術期死亡等指標。

2.4 血糖（Glu）和皮質醇（Cor） 兩組病人組間比較，T3、T4時間點B組Glu和Cor均高于A組，且差異有統計學差異（P＜0.01）。A組Glu于T4時明顯高于T1（P＜0.05）；A 組 Cor于 T3、T4時較 T1顯著升高（P＜0.01）。 B 組 Glu 于 T2～T4時明顯高于 T1（P＜0.01）；B組 Cor于 T3、T4時明顯高于 T1(P＜0.01)。 見表 4。

1∶5萬高精度磁測ΔT等值線圖上，磁異常反映為大致呈NW向展布較窄、尖銳的條帶狀，磁異常強度一般在400～2000nT之間，在鐵礦體的分布范圍內，磁異常強度可達到3000～6000nT，異常北側一般都伴有較明顯的負異常。由于礦體在縱向上的變化，異常區內可表現出沿縱向分布不同的磁異常峰值段，各峰值段能基本反映礦體的走向及產狀，含礦層的分布范圍與相應磁異常峰值段對應性好，磁異常隨著鐵礦床的埋深的增加，其強度降低，磁異常呈低緩狀。礦體基本分布于高精度磁測ΔT垂向二階導數上延100m等值線>0的值域范圍內。

2組均在氣管插管全麻下同法完成腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)。anti-HIV確認試驗陽性且符合抗病毒治療標準[2]的8例患者術前接受抗病毒藥物治療14 d，術后繼續抗病毒藥物治療。

腹手術的病死率為10%～30%，即使是痔瘺、闌尾炎等手術也有很高的并發癥[3]。

CD4、病毒載量和全身營養狀況(尤其白蛋白等)是常用于評估H1V感染者是否發病、疾病預后及治療是否有效的指標。本研究顯示，LC術后HIV/AIDS患者短期內白細胞數、中性粒細胞、CD4等細胞免疫指標輕度下降，且差異存在統計學意義，但1月左右后大多恢復到術前水平。

2 結果

本研究中，HIV/AIDS患者術后均未出現重大或致死并發癥(各種形式的感染等)、新發艾滋病相關機會性感染，也沒有死亡病例，應該與大部分患者術前CD4值和CD4/CD8相對較高，特異性細胞免疫功能仍有相當“儲備”等因素有關。有學者認為，術后并發癥主要與機體免疫狀態有關，而與抗病毒治療和圍手術期抗生素預防無直接關系[5]。嚴重并發癥甚至死亡病例多發生在SID患者以及HAART仍不能有效控制病情的艾滋病患者[6]。就HIV/AIDS患者而言，選擇合適的病例和手術指征，術前適當和有針對性的準備，能夠達到減少手術并發癥和風險，改善生活質量的目的。

表1 2組患者手術前后外周血白細胞數指標的結果

注：與術后7 d比較﹡(P<0.05)

表2 觀察組圍手術期后細胞免疫指標的變化

注：與術后7 d比較*P<0.05 與術后30 d比較 ▲P>0.05

表3 兩組間術后并發癥情況比較(例)

注：χ2=1.21P>0.5

表4 觀察組術后并發癥與T淋巴細胞亞群關系(例)

注：CD4<200個/μl與CD4>200個/μl 組間比較χ2=9.17P<0.01

3 討論

外科手術對艾滋病患者和HIV感染者的影響越來越受到關注。不同類型的手術創傷使艾滋病患者和HIV感染者的免疫功能在一定程度上發生了改變，影響到術后并發癥的發生率和手術死亡率，從而直接或間接關系到手術的安全性。一般來說AIDS發病患者的預后不良，開

1.3HIV/AIDS的診斷標準依據《艾滋病診療指南》[2]

1.4統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0軟件按常規進行統計學處理。

對照組術前1 d、術后7 d白細胞總數、淋巴和中性粒細胞無顯著變化(P>0.05)；觀察組術前1 d、術后7 d白細胞總數、淋巴和中性粒細胞存在顯著變化(P<0.05)。術前1 d、術后30 d白細胞總數、淋巴和中性粒細胞無顯著變化(P>0.05)。觀察組術前1 d、術后7 d CD4、CD8計數及CD4/ CD8前后比較存在顯著差異(P<0.05)。術前1 d、術后30 d CD4、CD8計數及CD4/ CD8前后比較無顯著差異(P>0.05)(表1、2)。2組術后恢復好，均無重大并發癥、致死并發癥或圍手術期死亡發生。觀察組無新發機會感染(表3)。CD4<200個/μl與CD4>200個/μl 組間病例比較，CD4<200個/μl組術后并發癥發生率高，差異有統計學意義(χ2=9.17P<0.01)。

轉變發展理念，切實提高各級組織和干部對發展蔬菜產業重要性的認識，真正當作富民增收的產業來抓，推行縣級領導包抓重點鄉（鎮）、鄉（鎮）領導包抓重點村，行政干部和技術人員包戶包棚抓管理、抓技術的工作責任制；鄉（鎮）要把蔬菜產業發展列入年度重點工作計劃，研究制定落實具體措施和辦法，確定分管領導和包園、包戶干部，考核兌現獎懲；縣蔬菜辦公室要發揮職能作用，抽調專業技術人員駐村蹲點包抓園區，全方位搞好技術指導和服務；鄉（鎮）農技站要發揮技術人員的專業特長，積極參與管理服務工作，全力配合鄉村干部為菜農傳技術、解難題、幫種植、促銷售，努力提高產出效益，帶動促進全縣蔬菜產業健康快速發展。

臺位變化主要指的是在表演過程中步伐的移動。[3]一個演員在演唱的整個過程中，如果只是站在一個位置演唱，就會讓觀眾覺得枯燥，不會引起與觀眾的互動。而適當進行臺位變化，與觀眾進行交流，就會激發觀眾的積極主動性，對其整體的表演產生積極作用。臺位變化很有講究，不是隨便在臺上移動，要考慮何時起步，何時轉身，一共要走幾步。邁步的時候也要注意步伐的節奏最好和音樂的節奏吻合，還要保持步伐的優美，腳下的重心要穩。在走動的時候，最好搭配相應的手勢，或者與觀眾進行互動，要注意音樂的節奏，轉身、起步等要配合音樂。

本研究發現CD4<200個/ul與CD4>200個/ul 組間病例比較，CD4<200個/ul組術后并發癥發生率高，差異有統計學意義。因此，術前CD4>200個/ul是保證手術安全的基本條件。CD4較低或病毒載量高時，可考慮術前應用HAART治療提升CD4值和降低病毒載量以確保手術的安全。這與盧焱的報道一致[7]。本研究中CD4<200個/ul組未發生致死性并發癥及圍手術期死亡，這可能與圍手術期規范抗病毒治療有關。

總之，LC對HIV/AIDS的特異細胞免疫功能有短暫的抑制作用。盡管如此，LC對于多數HIV/AIDS而言是安全的，預后也較好。但術前應常規檢測CD4和病毒載量，將CD4作為評估手術風險的主要指標，病毒載量及全身狀況作為輔助判斷標準。

[1] Eyskens E. Ethics in actual surgery， The surgeon and HIV seroposi-tive and AIDS patients. ActaChir belg，1994，94(3)：189.

[2、3] 中華醫學會感染病學分會艾滋病學組制訂.艾滋病診療指南. 中華傳染病雜志,2006,24(2):133-144.

[4] Yii MK. Sallder A， Scott DF. Abdominal surgery inⅡ W JDs patients：indication， oelative mlaI frpathology and outcome. Aust& Nj J SuIg，1995，65：320-326.

[5] Grubert TA， Reindeil D， Kastner R， et al. Rates of postoperative complications among human immunodeficiency virus-infected women who have undergone obstetric and gynecologic surgical procedures. Clin Infect Dis，2002，34(6)：822-830.

[6] Miro JM， DelRio A， Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in intravenous drug abusers and HIV-l infected patients. Cardiol Clin，2003，21(2)：167-184.

[7] 盧焱，沈芳. 腹腔鏡手術對HIV感染者免疫功能的影響. 腹腔鏡外科雜志, 2007，12(4)：293-296.

LaparoscopiccholecystectomyontheimpactofHIV/AIDScellularimmunefunction

WEIGuo,FANHe-zhang,WENXian-min,etal.

ChengduInfectionsDiseaseHospital，Chengdu,610061,China

ObjectiveDetection of HIV / AIDS patients with laparoscopic surgery before and after the main indicators of cellular immunity changes, and those who control HIV (-), to explore minimally invasive surgery for patients with HIV / AIDS immune function affect and HIV / AIDS patients with the implementation of micro-invasive surgery security.Methods62 cases of gallbladder disease patients were divided into 2 groups: observation group HIV/AIDS 30 cases of the control group HIV (-)of the 32 cases. With the same method laparoscopic cholecystectomy (1aparoscopic cholecystectomy, LC).The observation group preoperative 1 d, after 7 d, 30 d detect blood count, CD4, CD8and the percentage and CD4/ CD8. The control group in the preoperative the 1 d, postoperative 7 d pumping peripheral blood, routine blood detected by conventional methods. Observed between the two groups of postoperative wound infection, abdominal residual infections, lung infections, opportunistic infections, perioperative death indicators. Conventional statistical methods to deal with the data obtained.ResultsIn the control group preoperative 1 d, after 7 d WBC count, lymphatic and neutrophils significant change (P> 0.05); day observation group before surgery, after 7 d WBC count, the presence of lymphatic and neutrophilssignificant changes (P<0.05). Preoperative 1 d, the postoperative 30 d WBC count, lymphatic and neutrophils no significant change (P> 0.05). Day observation group preoperative and postoperative 7 d CD4, CD8count and CD4/ CD8before and after the existence of significant differences (P<0.05). Preoperative 1 d, postoperative 30 d CD4and CD8counts and CD4/ CD8before and after showed no significant differences (P<0.05). 2 postoperative recovery, no major complications or fatal complications occurred, and no new opportunistic infections and perioperative deaths occurred.ConclusionLC inhibition of HIV / AIDS-specific cellular immunity is short-lived. LC majority of HIV / AIDS is a safe and a better prognosis. CD4as an assessment of the main risk indicators, but requires a combination of clinical staging, a comprehensive assessment of surgical safety. Through reasonable preoperative assessment, perioperative antiviral therapy, the postoperative active control opportunistic infections, HIV / AIDS, the purposes of the LC surgery is safe.

HIV； AIDS； Laparoscopic cholecystectomy; Cellular immunity

四川省衛生廳科研基金項目(項目編號:20090013)

610061 成都市傳染病醫院外科(魏國 溫賢敏 范合璋 華欣 何永 鐘明),感染科(蔡林 何盛華)