子宮動脈化療栓塞治療剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床價值

王健 唐旦華 徐鳳娟 朱玉興 王彩紅

子宮動脈化療栓塞治療剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床價值

王健 唐旦華 徐鳳娟 朱玉興 王彩紅

目的探討子宮動脈化療栓塞治療剖宮產子宮瘢痕妊娠的臨床應用價值。方法對22例剖宮產子宮瘢痕妊娠的患者進行雙側子宮動脈內灌注甲氨蝶呤(MTX)和明膠海綿條栓塞, 3～5 d后行清宮術。結果22例患者均成功實施了子宮動脈化療栓塞, 清宮時出血量平均20 ml,無嚴重并發癥。隨訪2～3個月, 月經均恢復正常。結論子宮動脈化療栓塞是治療剖宮產子宮瘢痕妊娠的一種很有價值的方法, 值得臨床推廣使用。

剖宮產子宮瘢痕妊娠; 子宮動脈栓塞術; 清宮術

剖宮產子宮瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是一種孕囊種植在原剖宮產瘢痕部位的異位妊娠, 隨著剖宮產率的增加, 超聲影像技術的進步, 以及醫生對CSP認識的提高, CSP 發生率及確認率增加。因子宮峽部薄弱, 肌纖維收縮力差, CSP患者易發生子宮破裂和無法控制的大出血, 可危及患者生命或喪失生育能力, 其合理治療尤為重要[1]。近3年來我院采用子宮動脈化療栓塞治療CSP取得滿意療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院從2009年開展子宮動脈栓塞治療剖宮產瘢痕妊娠, 本文選擇了2010年1月至2011年4月治療的22例CSP, 進行子宮動脈化療栓塞治療。所有病例均根據臨床表現、停經史、既往剖宮產史、盆腔檢查、尿妊娠試驗假、血清hCG測定以及陰道超聲檢查做出診斷。22例患者年齡為28～43歲, 平均35歲, 22例患者停經天數36～79 d, 血hCG 7932.50-128745.33IU/m l (化學發光法)平均64412.25 IU/ml，既往孕次1～5次。其中1例清宮前未行子宮動脈栓塞(uterine artery chemo-embolization, UACE)，術后出血1000 ml以上，緊急行UACE術。21例有不規側陰道少量出血，均為清宮術前行UACE術。

1.2治療方法 患者術前常規行血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸透等檢查，建立靜脈通道。局部麻醉下, Seldinger法經右側股動脈穿刺插管，行雙側髂內動脈及子宮動脈造影(5F子宮動脈導管或者C2、單彎導管)，路徑下(raodmanp)將導管分別超選擇插管至雙側子宮動脈(見附圖1)，灌注甲氨蝶呤(MTX) 50～75 mg, 后用明膠海綿顆粒栓塞。栓塞后3～5 d內宮腔鏡下行清宮術。清宮后3 d, 復查陰道彩超及hCG, 確診無殘留物, 血hCG基本降至正常者, 臨床治療出院。

1.3術后處理 栓塞術后平臥12～24 h, 右下肢伸直,穿刺部位壓沙袋(也可用血管縫合鞘) 6～12 h,觀察穿刺部位敷料有無滲血，下肢血管足背動脈搏動情況。

1.4術后對癥處理 觀察患者的生命體征, 陰道流血情況, 24 h后可下床活動。

2 結果

2.1子宮動脈造影表現 21例子宮動脈明顯增粗外移，局部可見對比較濃染，未見明顯造影劑外溢。1例可見一側子宮動脈增粗、迂曲、變形，其上、下行支可見造影劑外溢(見圖2)。

2.2治療效果 22例患者均成功實施了子宮動脈化療栓塞, 技術成功率100%。術前出血患者手術后迅速止血。清宮時出血僅15～30 ml 平均20 ml。21例均一次清宮干凈。所有清宮組織物送病理檢查, 見變性絨毛或機化胚物。

2.3不良反應 術后明顯缺血性疼痛感2例, 對癥處理好轉，其余20例表現為不同程度的腰骶部墜脹疼痛, 均可耐受, 未行處理; 發熱2例，術后出現體溫上升38℃左右, 給予抗生素治療，3 d后體溫恢復正常。不規則陰道出血10例, 量少, 色暗紅; 1例有輕微胃腸道反應, 惡心, 欲吐, 食欲差。

2.4隨訪 隨訪2～3個月, 月經均恢復正常。

3 討論

3.1子宮動脈化療栓塞治療CSP的意義 CSP貿然清宮, 可能發生無法控制的大出血, 甚至子宮破裂危及患者生命[2], Nawroth等[3]最早報道使用子宮動脈栓塞治療CSP聯合藥物保守治療成功, 并認為該法是唯一可替代子宮切除術控制盆腔出血的方法。本文作者非常同意這一觀點。我院于2007年開展子宮動脈栓塞治療婦產科產后大出血, 于2009年用于剖宮產瘢痕妊娠治療, 能有效控制清宮術后大出血的發生幾率，效果非常滿意。我們的經驗表明，子宮動脈栓塞治療剖宮產瘢痕妊娠技術成功率高，安全有效，值得臨床推廣應用。

3.2子宮動脈化療栓塞治療CSP的優點 ①直接阻斷子宮血液循環, 使局部病灶缺血缺氧, 發生機化壞死。②子宮血流阻斷,陰道流血迅速被控制。③因子宮血流阻斷, 清宮時出血少, 避免了創傷性開腹手術, 保留了患者的生育功能。④經子宮動脈灌注MTX局部血藥濃度高, 藥物效價可提高2～22倍[4]，能有效殺死胚胎及滋養細胞使其逐漸萎縮, 治療效果明顯。我們推薦使用明膠海綿栓塞，因為其在栓塞后14～21 d開始吸收, 3個月后吸收完全, 不影響生殖器官結構和功能[5]。

3.3清宮時機的選擇 我們認為在術后3～5 d內清宮是最佳時期, 因為明膠海綿栓塞血管后繼發性引起血小板的聚集, 血栓栓塞, 72 h 后栓塞形成較為完全, 而MTX 的作用3～4 d達高峰, 術后3～5 d內清宮,栓塞的血液尚未再通, 而胚胎絨毛已壞死機化, 術中出血少。我們的研究證實，經行子宮動脈栓塞術后，清宮時平均出血20 ml。在宮腔鏡下可順利清除妊娠物，避免子宮穿孔及妊娠物殘留, 本組22例CSP患者均1次清宮成功。

3.4子宮動脈栓塞的并發癥及防治 由于盆腔器官的特殊性, 雙側動脈栓塞后子宮體的正常血供可通過其他側支循環來供血, 雙側子宮動脈栓塞后一般不會造成子宮的缺血壞死, 故子宮瘢痕妊娠的介入治療一般不會引起嚴重的并發癥。必須注意: 如該術操作不當, 栓塞過程中有可能血管誤栓，我們的方法是，明膠海綿顆粒剪成2 mm×2 mm大小，先將導管頭送至靶血管遠段注射明膠海綿，逐漸后撤至近段，所有的過程必須在透視下嚴密監視注射，避免栓塞劑返流引起的誤栓，術中和術后應密切觀察生命體征及下肢循環情況。術后常有下腹痛和發熱,為栓塞后綜合征, 可對癥處理, 可緩解。嚴格無菌操作，避免抗生素的使用，栓塞中局部灌注MTX, 由于靶器官的首過提取及首過代謝作用, 逆轉了化療藥物的不良反應, 較靜脈給藥不良反應大大減少,不會對肝、腎功能造成損害, 本文僅有1例輕微胃腸道反應。

總之, 我們認為, 子宮動脈化療栓塞治療CSP安全有效, 止血迅速, 創傷小, 并發癥少, 恢復快, 能保留臟器功能等優點, 具有良好的臨床效果, 是治療CSP患者首選的治療方法, 值得臨床推廣使用。

[1] Chih-Yuan Chang, Meng-TzungWu, Jin-Chung Shih, et al. Preservation of uterine in tegrity via transarterial embolization under postoperative massive vaginal bleeding due to cesarean scar pregnancy. Taiwanese J ObstetGynecol,2006,45(2)：183-187.

[2] Lee CL, Wang C J, Chao A, et al. Laparoscopicm anagemeng of an ectopic pregnancy in a previous cesarean section scar. Hum Repro,1999, 14(5):1234-1236.

[3] Nawroth F, Foth D, Wilhelm L, et al. Conservative treatmeng of ectopic pregnancy in a cesarean section scar with methotrexale: a case report. Eur J Obstet Ynecol Biol,2001, 99(1)：135-137.

[4] Cheng PJ, Chueh HY, Soong YK. Sonographic diagnosis of auterine defect in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history of curettage. Ultrasound ObstetGynecol,2003, 21(5)：501-503.

[5] 蘭為順,楊文忠,衷先宏,等.宮頸妊娠的介入治療.實用放射學雜志,2007,23 (10)：1389-1391.

Applicationofuterinearterychemo-embolizationincaesareanscarpregnancy

WANGJian,TANGDan-hua,XUFeng-juan,etal.

TheFirstPeople’sHospitalofTaichangcity,Jiangsu215400,China

ObjectiveTo probe the clinical value of uterine artery chemo-embolization (UACE) in the treatment of caesarean scar pregnancy (CSP).Methods22 patients with CSP were treated with bilateral UACE by use of methotrexate (MTX) and gelatin sponge. 3-5 d after UACE, curettage was then performed.ResultsUACE achieved a technical success of 100% in 22 patients without any serious complications and with an average bleeding volume of 30 ml during process of curettage. Menstruation returned to normal at follow-up of 2-3 months.ConclusionUACE is a valuable and applicable method in the treatment of CSP with a reliable efficacy and worth being used in clinical practice.

Scar pregnancy after caesarean section; Arterial chemoembolization; MTX; Gelatin sponge

215400 江蘇省太倉市第一人民醫院影像中心