子宮動脈栓塞治療單發和多發子宮肌瘤遠期療效對比分析

趙振華，王 挺，盧增新，徐利軍，鄭媛媛，阮雅文，王伯胤

子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤，育齡期婦女發病率為20%～25%［1］，按肌瘤數量可分為單發肌瘤和多發肌瘤。子宮動脈栓塞 （uterine artery embolization UAE）是有效的子宮肌瘤治療手段，遠期隨訪癥狀控制率為70%~90%［2］。本課題的目的是對比分析UAE治療單發肌瘤與多發肌瘤的遠期療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇 2000年 5月—2006年 5月在本院行UAE治療子宮肌瘤病例34例，隨訪資料完整的病例，單發肌瘤與多發肌瘤各17例。所有患者術前均簽署同意UAE治療知情同意書。行UAE治療時年齡，單發肌瘤組（41 ± 2）歲，多發肌瘤組（43 ± 5）歲（P＞0.05）。肌瘤類型：單發肌瘤組均為肌壁間肌瘤；多發肌瘤組肌壁間肌瘤14例，肌壁間合并黏膜下肌瘤2例，肌壁間合并漿膜下肌瘤1例。單發肌瘤組合并腺肌癥2例，多發組合并腺肌癥1例。

1.2 方法

1.2.1 UAE治療方法 采用Seldinger技術，經皮右側股動脈穿刺插管，先用5 F豬尾導管行腹主動脈下段造影，了解雙側子宮動脈走行情況，再調換4~5 F Cobra導管或3 F微導管 （Terumo公司，日本），導管頭端先插入左子宮動脈，再成絆后插入右子宮動脈，子宮動脈造影確認導管到位后，使用PVA 顆粒（300~700 μm，COOK 公司，美國）或海藻酸鈉微球顆粒（KMG顆粒300~700 μm，北京圣醫藥公司），部分患者加用4號絲線線段或明膠海綿顆粒行主干栓塞，栓塞的終點是子宮肌瘤的供血血管叢完全栓塞，子宮動脈上升段血流緩慢，保留子宮動脈主干及子宮頸、陰道支，子宮動脈卵巢支。栓塞后造影復查，確認腫瘤染色消失結束治療。

子宮肌瘤供血類型按子宮動脈供血情況分為3型，Ⅰ型：雙側子宮動脈參與子宮肌瘤供血，雙側血供基本相似；Ⅱ型：雙側子宮動脈參與子宮肌瘤血供但以一側為主；Ⅲ型：單側子宮動脈參與肌瘤供血，一側子宮動脈缺如或發育不良。對于Ⅰ型、Ⅱ型行雙側子宮動脈栓塞，對于Ⅲ型則只行供血側子宮動脈栓塞。

1.2.2 隨訪方法 應用臨床癥狀調查表，采用直接訪問方式調查患者術前和術后5~11年的臨床癥狀改善情況。臨床癥狀調查表主要包括月經情況、痛經、壓迫癥狀、下腹、盆腔疼痛癥狀、術后有無懷孕及生育情況。應用B超對子宮及肌瘤進行術前及術后多時段復查，B超復查指標包括：測量子宮及肌瘤體積、肌瘤血流情況、有無復發、新發肌瘤、肌瘤鈣化情況。子宮及肌瘤體積按公式 （4πabc/3）mm3計算，其中a、b、c分別為子宮及肌瘤長、寬、高的半徑值。

1.3 統計學處理

術前與術后子宮及肌瘤體積及縮小比率用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后的比較采用配對樣本t檢驗，臨床癥狀、肌瘤鈣化與肌瘤新發、復發情況等采用Fisher精確檢驗，使用SPSS17.0統計軟件包進行數據處理，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床癥狀情況

治療前后兩組的臨床癥狀如下，經期延長癥狀治療后改善：單發組5例 （5/12），多發組4例（4/16），月經量增多治療后減少：單發組 6 例（6/6），多發組5例（5/8）；痛經癥狀緩解或消失：單發組1例（1/2），多發組 5 例（5/5）；尿路壓迫癥狀消失：單發組和多發組均為1例（1/1）；直腸壓迫癥狀改善：單發組1例治療后改善，多發組1例治療后消失；腰骶部疼痛癥狀改善：單發組1例（1/3），多發組1例（1/1）；貧血治療后改善：單發組 3例（3/3），多發組 3例（3/4）。上述癥狀兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 治療情況

2.2.1 供血血管類型 I型：單發組8例（47%），多發組 16 例（94.1%）（P=0.007）；Ⅱ型：單發組 8 例（47.1%），多發組 1 例（5.9%）（P=0.017）；Ⅲ型：單發組1例（5.9%）。

2.2.2 栓塞材料 PVA顆粒（300-710 μm）：單發組12例（70.6%），多發組9例（52.9%），用量分別為（182.5 ± 54.5）mg，（160.0 ± 48.7）mg （P=0.340）；KMG 顆粒（300~700）：單發組 5 例（29.4%），多發組 8例（47.1%），用量分別為（1 740.0 ± 503.0）mg，（1 762.5 ± 337.8）mg（P=0.924）。

2.2.3 兩組UAE術后并發癥情況 惡心：單發組2例（11.8%），多發組 6例（35.3%）；嘔吐：單發組 2例（11.8%），多發組 3例（17.6%）；發熱：單發組 9例（52.9%），多發組 13例（76.5%）；腹脹：單發組 3例（17.6%），多發組 5 例（29.4%）；盆腔、下腹痛：單發組 10例（58.8%），多發組 13例（76.5%）；少量陰道出血：單發組 4例（23.5%），多發組 9例（52.9%）；合并感染：單發組0例，多發組1例（5.9%）。兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

表1 兩組UAE治療遠期有效患者子宮、肌瘤體積變化及肌瘤鈣化情況

2.3 術后隨訪情況

34例患者最長隨訪時間為11年，平均隨訪時間單發組（7.6 ± 2.2）年，多發組（7.0 ± 2.1）年（P>0.05）。遠期隨訪UAE治療有效率為88.2%（30/34）；其中單發組有效率為82.4%（14/17），3例UAE術后復發再行手術切除，分別為術后1、2、3年，其中1例合并腺肌癥；多發組有效率為94.1%（16/17），1例患者在UAE術后4年復發行肌瘤切除術。遠期隨訪肌瘤新發情況，單發組21.4%（3/14），多發組25.0%（4/16），組間比較差異無統計學意義 （P>0.05），新發肌瘤最大徑為25 mm×22 mm×23 mm，均在UAE術后2~3年出現，生長緩慢，除單發組1例月經量稍增多，其他均無明顯癥狀，未行進一步處理。

30例遠期隨訪UAE治療病例，單發組（n=14）與多發組（n=16）子宮、肌瘤體積變化及肌瘤鈣化情況見表1。術后遠期隨訪子宮與肌瘤體積均較術前有明顯縮小（P<0.05）；兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。UAE術后妊娠及生育情況，單發組受孕5例，其中1例宮外孕；多發組受孕3例，其中1例順利產子，組間比較無顯著性差異（P>0.05）。

UAE術后超聲復查肌瘤鈣化情況：34例患者UAE術后腫瘤內出現鈣化25例；單發組肌瘤鈣化為11例（64.7%），其中環狀鈣化4例，斑片狀鈣化4例，混雜鈣化3例；多發組肌瘤鈣化14例（82.4%），其中環狀鈣化6例，斑片狀鈣化4例，混雜鈣化4例；兩組間比較差異無統計學意義。9例未鈣化肌瘤中3例出現新發肌瘤，4例肌瘤復發后行手術切除，UAE術后肌瘤鈣化病例的肌瘤再發、復發率（16.0%，4/25）明顯低于未出現鈣化病例（7/9）（P=0.002）。

3 討論

UAE比傳統的肌瘤切除術具有創傷小、并發癥少、住院時間短、術后恢復快、治療費用低等優點而迅速在臨床推廣應用，目前已成為癥狀性子宮肌瘤的重要治療方法之一［3-4］，在北美及歐洲國家得到廣泛接受［1，5］。

子宮肌瘤按照發生數量可分為單發與多發肌瘤，肌瘤數量是術后復發的重要危險因素，子宮肌瘤剔除術在多發肌瘤中較單發肌瘤具有較高的遠期復發率。UAE的治療機制是肌瘤的祛血管化，因此無論單發還是多發肌瘤都能起到腫瘤血管的栓塞作用，較肌瘤剔除術有更廣的適應證。

子宮肌瘤的癥狀主要為月經異常 （經量過多、經期延長、月經紊亂、痛經等）、壓迫癥狀（尿路壓迫癥狀、直腸壓迫癥狀）、盆腔、下腹疼痛。本組資料單發、多發肌瘤在臨床癥狀上無顯著性差異。UAE治療可以較好地改善子宮肌瘤的臨床癥狀，月經異常改善率為83%~92%，疼痛改善率為77%~79%，壓迫癥狀改善率為79%~92%［1］，本組資料結果相似，遠期隨訪單發組與多發組比較無顯著性差異 （P>0.05）。相對于子宮肌瘤剔除術，UAE治療有更顯著的癥狀改善率和較低的并發癥發生率［6］。

子宮肌瘤供血多以雙側子宮動脈供血為主，雙側子宮動脈供血根據優勢供血血管又可以分為Ⅰ型和Ⅱ型，本組多發肌瘤血供以Ⅰ型為主，單發肌瘤Ⅱ型供血明顯高于多發肌瘤（P<0.05），這與肌瘤的發生部位、數量有關。少量肌瘤由單側供血，常見于一側子宮動脈發育不全、動脈閉鎖或血管缺如。因此術前腹主動脈下端或髂總動脈造影了解肌瘤的供血對于治療方案的制定、栓塞劑的分配等方面有較大意義。UAE常用栓塞材料為PVA顆粒、KMG顆粒等，顆粒大小一般為300~1 000 μm，單發肌瘤與多發肌瘤在栓塞顆粒用量上無明顯差異。栓塞治療后常見并發癥為栓塞后綜合征 （惡心、嘔吐、發熱、疼痛等）、腹脹、盆腔、下腹痛，陰道少量出血等，兩組間比較差異無統計學意義，進行相應的對癥處理即可。

遠期隨訪結果表明UAE治療可以持續地改善和緩解相關臨床癥狀，提高患者的生活質量［7-11］，本組資料結果與文獻報道類似，總有效率為88.2%，多發性子宮肌瘤UAE治療的遠期療效稍高于單發肌瘤，但無顯著性差異，UAE治療單發與多發肌瘤術后遠期隨訪肌瘤體積較術前縮小率分別為71.6%、76.8%。UAE治療后有可能出現原有腫瘤治療后復發與新發腫瘤兩種情況，原有腫瘤復發的原因主要是栓塞不完全，長期隨訪發現腫瘤血管栓塞率0~89%患者的UAE治療失敗率是完全栓塞患者的22.2倍［3］，臨床僅表現為出血癥狀的患者也有較高的UAE治療失敗率。本組資料發現大部分肌瘤UAE治療后出現鈣化，表現為周邊環狀鈣化、內部沙粒狀鈣化或混雜性鈣化，UAE治療后出現鈣化可能是栓塞顆粒在肌瘤外圍動脈內沉積刺激導致的。觀察發現UAE術后肌瘤發生鈣化的患者肌瘤復發率明顯低于未鈣化患者 （各為16.0%和77.8%，P<0.01），UAE術后肌瘤出現鈣化可能代表腫瘤栓塞、壞死較徹底，復發的概率減低，UAE術后肌瘤鈣化可以作為肌瘤預后的預測因子。UAE術后多發肌瘤組肌瘤鈣化率高于單發肌瘤組，但組間比較無顯著差異。腫瘤新發的原因更復雜，可能與激素、遺傳等諸多因素有關，本組資料UAE治療后遠期隨訪腫瘤新發率為23.3%，多發組（25.0%）稍高于單發組（21.4%），但無顯著差異。新發肌瘤均出現在UAE術后2~3年，一般體積較小，發展緩慢，而不出現臨床癥狀或僅表現輕微癥狀。

UAE術后對生育的影響對于有生育要求的患者尤為重要，研究認為UAE治療后會增加剖宮產的風險，出現早產、胎盤位置異常的風險高于肌瘤剔除術，沒有增加其他主要產科風險，UAE術后正常生育是可行的［12-13］。本組資料由于絕大部分患者已無生育要求，僅1例多發肌瘤患者剖宮產產子，胎兒發育正常，在術后懷孕率上單發組與多發組無顯著性差異。多發肌瘤患者常用的手術方式是子宮全切術，對于希望保留子宮及生育功能的患者，UAE治療或許是一種值得選擇的治療方法。

總之，UAE治療單發或多發子宮肌瘤安全性高，并發癥少，均具有較好的遠期療效，是一種有效的子宮肌瘤治療手段。

［1］Bradley LD.Uterine fibroid embolization： a viable alternative to hysterectomy［J］.Am J Obstet Gynecol，2009，201： 127-135.

［2］Scheurig-Muenkler C，Koesters C，Grieser C，et al.Treatment failure after uterine artery embolization：prospective cohort study with multifactorial analysis of possible predictors of long-term outcome［J］.Eur J Radiol，2012，81： e727-e731.

［3］Goodwin SC，Spies JB，Worthington-Kirsch R，et al.Uterine artery embolization for treatment of leiomyomata：long-term outcomes from the FIBROID Registry［J］.Obstet Gynecol，2008，111：22-33.

［4］Spies JB，Cornell C，Worthington-Kirsch R，et al.Long-term outcome from uterine fibroid embolization with tris-acryl gelatin microspheres： results of a multicenter study ［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18： 203-207.

［5］VoogtMJ，ArntzMJ，LohlePN，etal.Uterinefibroid embolisation for symptomatic uterine fibroids：a survey of clinical practice in Europe ［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34：765-773.

［6］Narayan A，Lee AS，Kuo GP，et al.Uterine artery embolization versus abdominal myomectomy：a long-term clinical outcome comparison［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21： 1011-1017.

［7］Hehenkamp WJ，Volkers NA，Birnie E，et al.Symptomatic uterine fibroids：treatment with uterine artery embolization or hysterectomy—results from the randomized clinical Embolisation versus Hysterectomy （Emmy） Trial［J］.Radiology，2008，246：823-832.

［8］Lohle PN，Voogt MJ，De Vries J，et al.Long-term outcome of uterine artery embolization for symptomatic uterine leiomyomas［J］.J Vasc Interv Radiol，2008，19： 319-326.

［9］Walker WJ，Barton-Smith P.Long-term follow up of uterine artery embolisation—an effective alternative in the treatment of fibroids［J］.BJOG，2006，113： 464-468.

［10］劉兆玉，單 明，盧再鳴，等．子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的生命質量觀察［J］．介入放射學雜志，2007，16： 240-242．

［11］ Kim MD，Lee HS，Lee MH，et al.Long-term results of symptomatic fibroids treated with uterine artery embolization：in conjunction with Mr evaluation ［J］.Eur J Radiol，2010，73：339-344.

［12］郭文波，楊建勇，李麗娟，等．子宮肌瘤栓塞治療的中長期臨床觀察［J］．介入放射學雜志，2006，15： 539-542．

［13］ Bonduki CE，Feldner JP，Silva J，et al.Pregnancy after uterine arterial embolization［J］.Clinics （Sao Paulo），2011，66： 807-810.