一例肺栓塞伴肺部感染患者的藥學監護

于文源 侯繼秋

肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等[1]。肺栓塞是常見的心血管急癥 ,臨床藥師在臨床實踐過程中通過藥學監護,協同臨床醫師,已達到最佳的治療效果及最小的出血風險,對降低肺栓塞的病死率,減少藥物不良反應事件的發生具有重要的意義。

1 病例資料

患者,男,40歲；因3 d前無明顯誘因發熱,體溫最高39.1℃,伴有寒戰,有咳嗽、咳少量白痰,偶爾帶有暗紅血絲,偶有氣短,無呼吸困難。反復發熱3 d,經檢查,診斷為左肺肺炎、胸腔積液收治入院,入院后給予抗感染(靜點莫西沙星注射液0.4g)、祛痰等治療,經過3 d抗感染治療,癥狀有了明顯緩解,發熱癥狀消失,血常規白細胞計數恢復正常,仍有咳嗽、氣短及痰中帶血絲的癥狀,輔助檢查發現D-二聚體進行性增高,高度懷疑肺栓塞,給以肺動脈CTA檢查,確診為肺栓塞。

2 治療經過

2.1 抗凝及溶栓 采取低分子肝素(4100 IU b.i.d.皮下注射)抗凝治療,經評估病情,符合溶栓指征,2 d后給予溶栓治療,方案如下：尿激酶負荷量25萬U,靜注10 min,隨后以尿激酶150萬U+0.9%氯化鈉注射液500 ml,持續靜滴12 h。

2.2 溶栓后序貫抗凝 患者經過溶栓治療后,臨床癥狀有了明顯改善, D-二聚體降為值為1094,為鞏固療效,采用口服華法林抗凝,初始華法林劑量5 mg,q.d.口服,通過監測患者INR值,調整華法林用量。經過2周住院治療,患者臨床癥狀消失,復查肺動脈CTA正常,患者出院。

3 藥學監護計劃及效果

3.1 疾病宣教 耐心向患者及家屬講解病情及藥物治療的注意事項等,患者及家屬表示能夠理解并接受。

3.2 用藥效果監護 抗凝及溶栓療效分析：D-二聚體是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成纖維蛋白單體,纖維蛋白單體經活化因子Ⅹ交聯后再經纖溶酶降解產生的特異性終末產物,為纖維蛋白降解產物中的最小片段。正常人血漿中基本無纖維蛋白降解產物,D-二聚體含量增高表明血漿中發生凝固反應,纖溶系統被激活可以作為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一,因此,該指標可以反映肺栓塞疾病的程度,我們也可以根據該值判斷肺栓塞的恢復情況。如下圖為該患者體內D-二聚體變化圖。

從上圖分析D-二聚體數據可見溶栓及后抗凝治療后,該患者明顯好轉,并保持穩定,臨床癥狀也符合給圖示變化。

3.3 用藥安全性監護

3.3.1 監護患者生命體征,如體溫、呼吸、心率、血壓、血氧等,因肺栓塞患者病情變化快,進展迅速,必須對患者重點監護。

3.3.2 監護患者凝血功能,患者由于使用尿激酶溶栓、使用低分子肝素及華法林抗凝,藥物的作用極易引起各種出血,要密切有計劃的監護患者的凝血時間及INR值,還要嚴密監護患者有無出血征兆,如皮膚淤青、出血點、齒齦出血等都應重點關注。

3.3.3 監護藥物間相互作用,患者使用華法林,藥物相互作用較多,要研究使用藥物間可能的相互作用,防止藥物不良反應事件的發生。

3.3.4 監護患者的肝、腎、心功能及D-二聚體值,以判斷疾病的恢復、進展情況。

3.4 監護結果 該患者在住院期間凝血及各項指標都得到很好的監控,治療過程中未出現出血、過敏及其他藥物不良反應；我們根據監測國際標準化比值(INR)來調整華法林的用藥劑量。INR一般穩定維持在2～3之間,既可以很好地預防血栓形成,同時出血的可能性也很小。該患者監測的INR值如下。

表1 患者監測的INR值

4 患者出院后用藥教育

出院后患者華法林的使用應堅持3～6個月,必須定期復查INR值,根據INR值調整劑量；還要保持相對穩定的膳食結構,因很多食物會與華法林發生相互作用,如動物肝臟、綠葉蔬菜等中富含維生素K,會降低華法林的藥物作用,還有大蒜、生姜等會加強華法林的作用,因此保持膳食結構穩定是十分必要的。華法林藥物相互作用多,出院后如發生疾病用藥必須謹慎,應即時咨詢醫生或藥師。

5 討論

肺栓塞治療目標是搶救生命,穩定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略主要是抗凝和溶栓,該患者的治療過程包括抗感染、抗凝及溶栓、序貫抗凝等過程,藥學監護點很多,但其中最重要的應為凝血功能監護,藥師在此例病例監護中做到考慮全面、重點突出,因藥學監護的目的是增加藥物治療的有效性與安全性,因此,監護手段都要圍繞這一中心進行,因此,在制定藥學監護計劃時應考慮藥物的使用方法、相互作用、不良反應等方面。如使用低分子肝素時需正確掌握注射方法,避免增加出血的機會。腹部出現淤血禁忌熱敷,可給予理療或用力在注射處按揉,必要時可冷敷。另外使用華法林時加強對患者的用藥教育非常重要,要強調定期監測INR和作好自我監測的重要性。

通過本病例的藥學實踐,臨床藥師從患者入院就以積極的態度參與到藥物治療中,迅速檢索相關疾病治療指南及其他資料,協助臨床醫師制訂藥物治療方案,使臨床藥師的醫學知識水平迅速得到提高,而且能適時對醫師用藥提出合理性建議,并積極推動藥物治療方案監護的實施。從安全性、有效性、依從性三方面制定了詳細的藥學監護計劃,按計劃進行監護,發現問題及時解決,保證了藥物治療安全有效。

[1] European Society of cardiology.Guidelines on the cliagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J,2008,29(18):2276-2315.