104例體外循環心臟手術預防性應用抗菌藥物調查分析

顧 平，米佳麗

(四川省遂寧市中心醫院藥劑科，四川 遂寧 629000)

體外循環術作為主要輔助手段在臨床上被廣泛應用于各種心臟直視手術，因涉及重要器官，一旦術后感染，可致呼吸、循環衰竭，故具有預防性應用抗菌藥物的指征[1]。但不合理應用抗菌藥物可造成醫療資源浪費，增加醫療費用，產生藥品不良反應。為了解體外循環心臟手術患者抗菌藥物應用現狀，筆者對醫院2011年7月至2012年6月心胸外科接受體外循環心臟手術出院病歷104份進行了調查分析，旨在發現不合理用藥問題，進一步促進抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

采用回顧性調查方法，查閱醫院2011年7月至2012年6月心胸外科接受體外循環心臟手術患者出院病歷104份，其中患者男37例，女77例;年齡(32．23±22．71)歲。根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》和我院抗菌藥物合理應用指導原則制訂調查表，主要調查內容包括手術患者一般情況，抗菌藥物種類、給藥途徑、術前給藥時機、術中是否追加、術后應用療程，以及手術切口愈合、病例微生物送檢情況等。

2 結果

2．1 抗菌藥物預防性使用情況

藥品種類:104例患者抗菌藥物預防性使用率為100%，抗菌藥物以頭孢菌素類為主，其中頭孢硫脒使用率最高，具體見表1。

表1 104例患者預防性使用抗菌藥物種類統計

給藥時間:104例患者術前全部預防性應用抗菌藥物，在手術前0．5～2 h開始預防性應用抗菌藥物的有103例(99．04%)，術前預防給藥時間大于2 h僅有1例(0．96%)。所有手術時間超過3 h的患者，在術中均追加了一劑抗菌藥物用量。

應用療程:104例患者術后均預防性使用抗菌藥物，預防應用療程1～9 d不等，具體預防使用療程見表2。

給藥途徑:104例患者全部采用靜脈滴注給藥。

2．2 術后感染情況

104例患者均預防性應用1種抗菌藥物。6例(5．77%)患者在出現感染等相關癥狀后，采用了聯合用藥方案進行治療。

表2 預防性應用抗菌藥物療程

2．3 病原學送檢率與藥物敏感性試驗情況

104例患者中，33例(31．73%)患者出現可疑的感染癥狀;23例患者進行了病原學檢查和藥物敏感性試驗，病原學送檢率為22．12%，其中6例(26．09%)檢測出明確病原，臨床醫生及時根據藥物敏感性試驗結果并結合患者臨床癥狀調整了抗菌藥物治療方案。

3 討論

3．1 用藥分析

用藥指征明確:大部分心臟手術為Ⅰ類切口手術，但心臟外科手術創傷大、手術時間長，常常需要植入補片、瓣膜、人造血管等異物，且術后涉及一系列侵襲性監護操作，術后容易并發相關感染。體外循環心臟手術不僅對患者機體創傷較大，而且可能造成免疫功能失調，使患者術后免疫清除能力降低，預防性應用抗菌藥物可明顯降低術后感染的發生[2－4]。依據《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》，心臟手術是預防性應用抗菌藥物的適應證，故體外循環心臟手術需預防性應用抗菌藥物。

品種選擇不合理:體外循環心臟手術為清潔切口手術，常見的手術后切口或深部組織感染病原菌為皮膚寄生菌，主要是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，預防性抗菌藥物應選擇針對常見感染菌、抗菌活性強、生物利用率高、不良反應少的品種，預防切口感染最常用的是第1代、第2代頭孢菌素[3]。應避免選用廣譜或無必要使用價格昂貴的抗菌藥物，如頭孢硫脒、第3代頭孢菌素、頭霉素類或氧頭孢烯類抗菌藥物。本次調查顯示，104例患者中，79．81%使用第1代頭孢菌素，16．35%使用頭霉素素，2．88%使用第3代頭孢菌素。若廣泛應用新型、廣譜抗菌或價格昂貴的藥物，不僅大大提高了醫療成本，而且極易引起患者體內菌群失調，導致二重感染，誘導產生臨床耐藥菌株。接受預防性窄譜抗菌藥物的患者手術切口細菌定植率明顯低于接受廣譜抗菌藥物的患者[4]。

給藥時機基本合理:該院體外循環心臟手術預防性應用抗菌藥物的給藥時機逐步規范。圍手術期預防性應用抗菌藥物的時機是預防感染成功的關鍵之一。為保證在手術帶來污染之前，血清及相關組織內達到有效的抗菌藥物濃度，接受清潔手術者預防性應用抗菌藥物應在手術前0．5～2 h內或麻醉誘導開始時給藥。相關臨床研究也表明，術前0．5～2 h內或麻醉誘導開始時預防性應用抗菌藥物，在手術切口暴露時手術組織中能夠達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度，能最大限度地降低手術切口感染率。本次調查顯示，絕大部分患者(99．04%)術前給藥時機合理，僅1例患者術前大于2h給藥，無術前未用術后應用的情況。為確保血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程，常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h，因此，若手術延長到3 h以上應補充一個劑量。

預防性應用療程偏長:美國全國手術部位感染預防計劃(SIP)的專家均認為，心臟外科手術后抗菌藥物應用以不超過72 h為宜，特殊情況下可適當延長[5]。長期預防性應用抗菌藥物并不能降低體外循環心臟手術后感染的發生率，但與耐藥菌的出現密切相關[6－8]。本次調查顯示，該院體外循環心臟手術術后預防性應用抗菌藥物療程基本合理，52．88%的患者術后應用時間小于72 h，5例患者術后應用時間大于7 d。長時間應用抗菌藥物，不僅會增加藥品不良反應的發生，誘導耐藥菌株的產生，同時也會增加患者的經濟負擔。

給藥途徑不合理:本次調查顯示，該院臨床均采用靜脈滴注給藥。靜脈注射可使組織中迅速達到并維持足夠的藥物濃度，故預防用藥時靜脈注射更合適[9]。尚未發現局部應用抗菌藥物等不合理現象。

聯合用藥基本合理:抗菌藥物聯合應用要有明確的指征，不合理聯合用藥更易發生不良反應。本次調查中，預防應用均使用單一抗菌藥物，僅6例患者在出現感染等癥狀后采用聯合治療防范，聯合用藥率低。

病原學送檢率有待進一步提高:加強院內感染病原學檢測，及時根據藥物敏感性試驗結果合理選擇抗菌藥物，盡量減少經驗性使用抗菌藥物的時間，不僅可減少抗菌藥物的使用，還可縮短患者的治療時間。

3．2 建議

抗菌藥物不合理使用導致的細菌耐藥，已嚴重威脅到人類的健康。體外循環心臟手術抗菌藥物的使用率較高，合理用藥不僅可有效降低術后感染率，還可減少細菌耐藥和群眾就醫負擔。本次調查結果顯示，該院體外循環心臟圍手術期預防性應用抗菌藥物基本合理，但仍存在預防使用廣譜抗菌藥物、預防用藥時間過長、病原學送檢率低等現象。醫院應針對存在的問題，加強宣傳與培訓，建立有效的管理機制控制抗菌藥物的使用;廣大醫務工作者應自我提高，嚴格把握抗菌藥物使用原則，確保抗菌藥物安全、有效、合理的使用，以充分發揮其在抗感染方面的作用。

[1]蔣 雷，陳曉峰．胸心外科手術預防性抗感染治療研究進展[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(2):135－138．

[2]孫惠英，李武平，宋向陽，等．心臟外科手術患者抗菌藥物的應用研究[J]．護理研究，2007，21(18):1 604 －1 605．

[3]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44(23):1 594－1 596．

[4]Palmer DL，Pett SB，Akl BF．Bacterial wound colonization after broadspectrum versus narrowspectrum antibiotics[J]．Ann Thorac Surg，1995，59(3):626－631．

[5]Bratzler DW，Houck PM．Antimicrobial prophylaxis for surgery:an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project[J]．Clin Infect Dis，2004，38(12):1 706 －1 715．

[6]Page CP，Bohnen JM，Fletcher JR，et al．Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds．Guidelines for clinical care[J]．Arch Surg，1993，128(1):79－88．

[7]Hall JC，Christiansen K，Carter MJ，et al．Antibiotic prophylaxis in cardiac operations[J]．Ann Thorac Surg，1993，56(4):916 － 922．

[8]Kato Y，Shime N，Hashimoto S，et al．Effects of controlled perioperative antimicrobial prophylaxis on infectious outcomes in pediatric cardiac surgery[J]．Crit Care Med，2007，35(7):1 763 － 1 768．

[9]魏萬勝，劉欣躍，茍云久．胸心外科圍手術期預防性抗菌藥物的使用與醫院感染率的研究[J]．中華醫院感染學雜志，2008，18(5):693－695．