醫院門診兒科處方調查與用藥分析

朱美紅 ，焦惠惠 ，楊 燕，徐 勤

(1．江蘇省南通市第一人民醫院，江蘇 南通 226001;2．南京醫科大學康達學院，江蘇 南京 210000)

兒童處于生長發育階段，有其特殊的生理特點，如酶系統發育不全、胃腸道排空慢、泌尿系統發育不全等，藥物吸收、分布、代謝、排泄等藥代動力學與成年人存在很大差別。為了解我院兒科門診處方用藥情況，減少和避免藥品不良反應的發生，提高合理用藥水平，筆者對醫院兒科用藥情況進行了調查和分析，現報道如下。

1 資料與方法

查閱南通市第一人民醫院門診西藥房2013年1月至2月(共59 d)兒科處方，共3 822張。對處方中患兒年齡及性別、處方書寫規范與否、抗生素使用率、注射劑溶劑選用是否合理等項目逐一統計，采用Excel軟件，根據藥品說明書、國內外公開發表的專業文獻，對兒科處方的書寫及藥物的用法、用量、配伍、聯合用藥等進行分析和用藥合理性判斷。

2 結果

2．1 患兒性別、年齡分布

3 822張處方中，患者男 2 179張(57．01%)，女 1 643張(42．99%)，男女構成比為 1．3 ∶1，男性就診率高于女性。年齡分布見表1。

表1 患兒年齡分布[張(%)]

2．2 不規范、不合理用藥處方

由于調研期間醫院信息系統正全面推進，門診處于手工處方向電子處方過渡期，本次調查的3 822張兒科處方僅800張為非電子處方。其中，不規范書寫的有173張，占非電子處方的21．63%，主要為處方涂改不規范、臨床診斷漏寫或書寫不規范，以及處方結束后未在空白處劃斜線等。3 822張處方中，不合理用藥處方145張，占3．79%。詳見表2。

表2 不合理用藥表現統計[張(%)]

2．3 處方指標統計

核心指標[1]:3 822張處方中共用藥7 873種，每張處方平均用藥2．06種，抗生素使用率(不包含外用抗生素，如抗生素眼膏、霧化用抗生素等)為27．00%，注射劑使用率(含靜脈滴注和肌肉注射)等為38．00%。

補充指標[1]:處方總金額40．67萬元，人均藥費106．42元，激素處方數308張，激素使用率8．10%，抗病毒藥處方數428張，抗病毒藥使用率11．20%。

2．4 抗菌藥物、中成藥、抗病毒藥、激素藥和解熱鎮痛藥使用情況

兒科門診常規使用的抗菌藥物為頭孢菌素類、青霉素類和大環內酯類等;中成藥劑型主要為口服溶液、注射劑和顆粒劑等，其中，注射與口服用抗菌藥物的比例約為1．27∶1;注射用與口服中成藥比例約為0．72∶1，抗病毒藥占11%;激素藥占8%;解熱鎮痛藥占3%。

2．5 小兒常見病

3 822例病例中，呼吸系統疾病2 229例，包括急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、急性支氣管肺炎、扁桃體炎等;消化系統疾病，共559例(包括小兒腹瀉、腹痛、胃腸炎、消化不良等)。

3 討論

3．1 收治的患兒男性偏多

由表1可見，嬰幼兒、學齡前、后兒童就診率較高，且各年齡段持平，就診率約為24%。而新生兒和不小于14歲的兒童就診率偏低，分別為1．02%和3．06%。新生兒一般起病急、病情變化復雜，門診診療后一般會收治入院進一步治療。本次調查中男性患兒就診率是女性的1．3倍，是否為男性患兒對疾病的抵抗力更低還有待進一步考察。

3．2 不合理處方分析

不規范處方:包括以下幾種情況。未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不規范，如將“發熱”“腹瀉”“腹痛”等臨床癥狀寫作臨床診斷，另有“上感”“支炎”等含糊不清用語;處方修改不規范，如醫師修改處方時只簽章、簽名，不注明修改日期;處方結束后未在空白處劃斜線;處方中醫師簽名、簽章不全，或簽名、簽章非同1人。藥房在審方時應嚴格把關，發現此類問題不予調劑。

不合理處方:主要表現為以下幾種情況。1)無指征用藥，如普通上呼吸道感染無指征使用抗菌藥物，上呼吸道感染大多由病毒所致，除少數繼發細菌感染，原則上不使用抗菌藥物，抗菌藥物并不能減輕癥狀，相反會導致耐藥菌株產生和二重感染。2)臨床診斷與用藥不符。如患兒診斷為化膿性扁桃體炎，處方“阿洛西林鈉+喜炎平+健胃消食口服液”，診斷為抽動障礙，處方“鼻淵通竅顆粒”，說明某些醫師工作責任心不強。3)用法用量不合理。如青霉素靜脈滴注處方為“1天1次”。青霉素為時間依賴性抗菌藥物，1天1次給藥不僅達不到有效抗菌效果，還會導致耐藥菌株的產生，應縮短給藥時間間隔，將1天劑量分3～4次給藥，或輕癥改口服劑型，以方便患者用藥;對緩釋制劑和半衰期較長的藥物，處方醫師有隨意增加用服次數的現象，這極易造成藥物在體內蓄積中毒，引發藥品不良反應。如頭孢氨芐緩釋膠囊，醫師處方1日3次，而藥品說明書明確指出該藥半衰期約12 h，只能1日2次給藥。因兒童用藥劑型偏少，兒童有時不得不使用成人劑型，常有1次服用半片藥的現象[2]。完整的藥片經分割后藥物原有劑型可能發生改變，從而影響藥物生物利用度，影響藥物療效。4)聯合用藥不合理。醫師為患有腸炎的患兒開具“紅霉素+慶大霉素合劑”，兩者合用可增加耳毒性的發生率，聯合應用應注意監測耳功能，遇有耳鳴、聽力減退，應立即停用。有的處方醫師未根據《中藥注射劑臨床應用指導原則》使用中藥注射劑，將中藥注射劑與抗菌藥物合用。中藥注射劑由于中藥材成分復雜、生產工藝及質量標準不完善等，若與其他注射劑合用易產生配伍禁忌，發生pH、澄明度改變或出現沉淀、顏色改變等理化變性[3－4]。5)重復使用同類藥品。如患兒患支氣管炎，醫師開具“頭孢克肟顆粒+頭孢克肟膠囊”，兩藥實為1種藥，僅劑型不同而已;患兒患化膿性扁桃體炎，醫師處方為“阿洛西林鈉注射液+青霉素注射液”，兩藥同屬β－內酰胺類抗菌素，作用機制相同。兩藥合用不僅不增強療效，反而會加重藥品不良反應和患者的經濟負擔。6)溶劑用法用量不合理。某女性患兒診斷為口腔炎，醫師開具“葡萄糖注射液+青霉素鈉240萬單位”。青霉素在近中性條件下較穩定，酸性或堿性條件均可加速其分解。葡萄糖注射液pH為3．7～4．5，可破壞青霉素的穩定性，致療效降低，應選用氯化鈉注射液(pH 4．5～7．0)為溶劑[5]。

3．3 處方指標分析

本院單張處方平均用藥2．06種，符合《辦法》規定的每張處方不得超過5種藥品的要求，也符合世界衛生組織(WHO)指定的發展中國家平均每張處方藥品為1．6～2．8種的標準[6]。藥品通用名使用率100%，緣于信息系統將藥品名設置為通用名之故。平均每張處方金額為106．42元，基本合理，因兒科處方常存在抗生素與抗生素、抗生素與中藥的聯合應用，所用藥費偏高，提升了處方平均金額。注射劑使用率為38．0%，高于WHO制定的發展中國家醫療機構門診藥品注射劑使用率為13．4% ～24．1%的要求[6]。注射劑使用比例是合理用藥評價的重要指標，兒童給藥原則是能口服的盡量口服。雖然靜脈注射具有作用迅速、可靠的特點，但由于注射液的pH值、微粒、內毒素等因素，相對于口服給藥更易發生不良反應，應進一步加強注射劑的使用管理。抗生素使用率為27．0%，高于 WHO規定的20．0% ～26．8%[6]以及2011年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項診治活動實施方案中門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%的要求。抗生素不合理應用，需要醫、藥、護、患等各方共同努力，采取多種形式的綜合干預措施，逐步提高其合理使用水平。

3．4 兒童常見病及用藥現狀分析

兒童常見病主要為呼吸道和胃腸道疾病等，治療這些常見病最易出現以下問題。

抗生素的使用:兒科門診多以呼吸道感染、腹瀉、胃腸炎等為就診特點。使用的抗生素以青霉素、頭孢菌素和大環內酯類為主，其中頭孢菌素類使用率最高，這是因為其抗菌譜廣、抗菌作用強、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低且過敏反應較青霉素低的特點[7]。青霉素類抗菌藥物具有抗菌譜廣、高效低毒等特性，使用率仍較高。大環內酯類抗生素對需氧革蘭陽性球菌和桿菌有較強的抗菌活性，但對多數需氧革蘭陰性菌無效。然而其對少數革蘭陰性菌如淋球菌、肺炎支原體、沙眼衣原體等有抑制作用，故上述致病菌感染可首選該類抗菌藥物。無論是口服還是注射劑型均廣泛應用。其中，以阿奇霉素顆粒劑及阿奇霉素凍干粉針最常用。但有報道稱，注射用阿奇霉素引起不良反應較多，其次為口服阿奇霉素，所致兒童不良反應可累及全身各系統，其中以變態反應發生率為最高，一般停藥后給予抗變態反應治療均能緩解和痊愈[8]。注射用乳糖酸阿奇霉素說明書在注意事項一欄中明確指出，兒童或18歲以下患者使用該產品的安全性尚不清楚，應謹慎使用該類制劑。調查還發現，醫院使用的氨基苷類抗生素絕大多數為口服合劑(慶大合劑)，雖然與注射劑相比，其耳毒性、腎毒性發生率低，且成人口服不吸收，但由于兒童腸道黏膜未發育成熟，通透性高，可吸收致耳聾。20世紀90年代，本地區某院曾發生腹瀉患兒口服慶大合劑致耳聾的醫療糾紛，臨床應用此類藥物應十分謹慎。此外，注射用和口服用抗生素分別為56%和44%，使用率過高[9]，應強化管理;處方中少見左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物。動物試驗表明，沙星類抗菌藥物致幼齡哺乳動物關節軟骨損傷，不推薦用于兒童患者。國外醫學文獻也已明確提示，18歲以下患者、妊娠、哺乳期婦女禁用喹諾酮類藥物。如確有應用指征，又缺乏其他有效藥物時，醫生應充分權衡利弊后再予以選用。

聯合用藥分析:由于就診患兒以呼吸道和胃腸道疾病為主，醫師處方常大量使用抗生素、中成藥、激素類藥物，而且常聯合應用以上3類藥物。其中中成藥的使用量最大，與病毒或合并細菌感染有關。口服中成藥比例遠大于注射用藥，利于患兒用藥安全。抗生素二聯及以上聯合用藥130例，占使用抗生素的6%(二聯以上用藥僅3例)。單聯抗生素+中成藥注射劑使用比率較高，雖然這類臨床經驗用藥有可能對疾病治愈有利，但因兒童藥物代謝能力和機體耐受力較差，兩者配伍使用存在一些潛在的、尚不明確的不利影響，應引起重視[10]。二聯用藥主要為大環內酯類+頭孢菌素類或者青霉素類的聯合用藥+抗病毒藥物利巴韋林針，大環內酯類是快速抑菌劑，頭孢菌素類或青霉素類是繁殖期殺菌劑，先用頭孢菌素類或青霉素類，再應用大環內酯類，不會出現拮抗，只是相加或無關作用，屬合理用藥。但調查中發現，少數處方先用大環內酯類，后用頭孢菌素類或者青霉素類。因大環內酯類使細菌處于靜止狀態，從而使頭孢菌素或青霉素類不能發揮殺菌效率。治療上呼吸道感染等病例，處方使用抗生素與地塞米松。由于糖皮質激素可抑制蛋白質合成，引起負氮平衡，使機體免疫力降低而致病程延長，也使兒童生長發育受到影響，應防止激素濫用。因聯合應用藥物愈多，產生不良反應的可能性愈大。

解熱鎮痛藥的使用:一般情況下，當患兒體溫超過38．5℃時，醫師方建議用退熱藥。發熱是人體的一種防御機制，適當發熱可幫助人體消滅體內病原菌。然而，某些家長愛子心切，患兒一旦發熱，就自行應用退熱藥;或某些醫師業務不精，或迫于患兒家長的壓力，未規范應用退熱藥。新生兒胃內酸度低，胃排空遲緩，藥物吸收慢，有些含阿司匹林的制劑易在胃內滯留而造成黏膜糜爛。有資料表明，發熱患兒使用阿司匹林與雷耶氏(Reye's)綜合征的發生密切相關。Reye's綜合征是一種常見的急性腦部疾病，與肝臟的脂肪變化有關，可出現感冒、水痘等病毒感染，病死率高達50%。調查發現，本院使用含阿司匹林制劑退熱的處方為零，主要使用布洛芬和對乙酰氨基酚混懸劑退熱，其療效確切、不良反應小、口服吸收完全。但個別處方仍存在應用劑量偏大的問題，應警惕對胃腸道及肝腎功能等的損害。盡管以上兩藥均為解熱鎮痛類的非處方藥，但藥品說明書明確規定:布洛芬混懸劑2歲以下嬰幼兒應遵醫囑，乙酰氨基酚混懸滴劑1歲以下兒童應在醫師指導下使用。故患兒家長切忌濫用此類非處方藥，以免給患兒造成傷害。

[1]王育琴，王海蓮，王淑潔，等．合理用藥國際指標處方分析多中心對照研究[J]．藥物流行病學雜志，2002，11(2):69 －72．

[2]Le J，Pharm D，Nguyen T．兒童藥物不良反應10年回顧性調查[J]．Pediatrics:中文版，2006，1(3):135 －143．

[3]郭 衛，張唐頌，溫 堅．中藥注射劑與3種喹諾酮類注射液的配伍研究[J]．廣東藥學，2003，13(4):51－52．

[4]龔敏陽，陸秋霞．中藥注射液與其他靜脈注射藥物混合的不宜配伍[J]．廣西中醫學院學報，2004，7(1):61 －63．

[5]程建峰，呂桂芝，李 平，等．98例住院病例抗菌藥物使用的調查分析[J]．藥學實踐雜志，1997，15(3):140－143．

[6]傅 衛，孫 奕，孫軍安，等．農村鄉鎮衛生院合理用藥及其管理措施分析[J]．中國衛生經濟，2004，23(6):25－27．

[7]夏國俊，張春華．抗菌藥物臨床應用指導原則[M]．北京:中國中醫藥出版社，2004:11．

[8]韓 琳，王慶學．2006－2010年我院使用阿奇霉素致兒童不良反應62例分析[J]．臨床合理用藥，2011，4(12C):181－182．

[9]王曉燕，周 文，李 慧．兒童醫院門診處方抗生素利用分析[J]．中國藥房，2006，17(18):1 391 －1 392．

[10]張磊善，李 莉．門診處方不合理用藥分析[J]．中國藥業，2008，17(24):51．