化瘀通絡解毒法治療瘀血阻絡型IgA腎病60例臨床觀察※

彭云松 梁麗娟 谷艷麗 王聰慧 王月華 丁英鈞 潘 莉 趙玉庸 許慶友

(河北省石家莊市中醫院腎內科，河北 石家莊 050000)

IgA腎病又稱為Berger病，是以免疫病理診斷命名，常發于亞洲的原發性腎小球疾病，我國是IgA腎病的高發區域，在腎活檢資料中約占原發性腎小球疾病的20%～47%[1]，其中約有20%～50%患者病情呈進行性進展，最終發展為終末期腎病而需進行透析治療或腎移植，目前尚無特效治療藥物。2009-01—2012-12，我們在西醫常規治療的基礎上加用化瘀通絡解毒中藥治療瘀血阻絡型IgA腎病患者60例，并與單純西醫常規治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例分別來自于河北省石家莊市中醫院(25例)、河北醫科大學中西醫結合學院對外門診部(20例)、河北省保定市中醫院(15例)、河北省中醫院(10例)及河北省中醫藥研究院(20例)，其中住院患者50例，門診患者50例，隨機分為2組。治療組60例，男35例，女25例；年齡13～46歲，平均(30.8±10.4)歲；病程3～57個月，平均(26.1± 8.9)個月；腎臟病理Lee氏分類法分級[2]：Ⅰ級9例，Ⅱ級14例，Ⅲ級7例。對照組30例，男16例，女14例；年齡14～45歲，平均(31.4±6.4)歲；病程4～65個月，平均(25.8±9.5)個月；腎臟病理Lee氏分類法分級[2]：Ⅰ級16例，Ⅱ級27例，Ⅲ級16例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：全部病例均經腎活檢、免疫病理檢查有大量IgA或以IgA為主的循環免疫復合物在腎小球系膜區彌漫沉積，選擇腎臟病理分級Lee氏分類法I～Ⅲ級患者[2]。中醫診斷：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[3]及“血瘀證診斷參考標準”[4]中相關內容。

1.2.2 納入標準 選擇符合西醫診標準，中醫辨證分型為瘀血阻絡型。

1.2.3 排除標準 排除系統性紅斑狼瘡、肝硬化、過敏性紫癜等其他疾病導致的繼發性IgA腎病；臨床表現為腎病綜合征和腎功能不全；服用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類藥物者；用藥依從性差，合作有障礙者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予以西醫常規治療。低蛋白、低鹽、低脂飲食，積極清除感染灶，控制感染，并對癥治療。雷公藤多苷片(浙江恩德制藥有限公司，國藥準字Z33020422)20 mg，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上加用化瘀通絡解毒中藥治療。藥物組成：地龍10 g，僵蠶10 g，烏梢蛇5 g，制鱉甲10 g，鬼箭羽12 g，丹參15 g，生黃芪15 g，黃芩10 g，金銀花5 g，蒲公英5 g，生地黃15 g，赤芍藥10 g，茯苓10 g。隨癥加減：血尿明顯者加三七粉(沖)2 g、側柏葉12 g、白茅根15 g；蛋白尿甚者加水蛭粉(沖)3 g、制龜版10 g、蟬蛻5 g；腎陰虛者加山茱萸10 g、枸杞子12 g；腰膝痠軟者加牛膝30 g、狗脊15 g、桑寄生15 g；頭暈耳鳴者加杜仲10 g、天麻10 g、牛膝30 g；咽喉腫痛者加桔梗10 g、生甘草5 g。

1.3.3 療程 2組均以治療3個月為1個療程，連續治療2個療程后評定療效。

1.4 觀察指標 觀察比較2組治療前后尿常規中紅細胞計數及24 h尿蛋白定量，比較2組血肌酐(Cr)及尿素氮(BUN)水平變化。觀察記錄2組患者治療期間的外感次數。

1.5 療效標準 完全緩解：自覺癥狀、體征消失，腎功能恢復正常，尿中紅細胞持續消失3～4個月，尿蛋白持續陰性；顯著緩解：自覺癥狀、體征緩解，尿中紅細胞持續減少≥50%，尿蛋白持續減少≥50%；好轉：自覺癥狀、體征好轉，腎功能基本正常，尿中紅細胞、尿蛋白減少均≥25%；無效：自覺癥狀、體征無好轉，腎功能惡化，尿中紅細胞或尿蛋白無變化或惡化[3]。

2 結 果

2.1 2組治療前后尿常規中紅細胞計數、24 h尿蛋白定量及血Cr、BUN水平變化比較 表1。

表1 2組治療前后尿常規中紅細胞計數、24 h尿蛋白定量及血Cr、BUN水平變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，治療組治療后尿常規中紅細胞計數、24 h尿蛋白定量與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組治療后僅24 h尿蛋白定量與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療后尿常規中紅細胞計數、24 h尿蛋白定量與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)；2組治療前后血Cr、BUN比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.3 2組外感情況 治療組60例，外感人次數87次，人均(1.45±0.21)次；對照組30例，外感人次數72次，人均(2.41±0.32)次。2組不良事件比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

IgA腎病病情復雜，西醫臨床尚無滿意治療方案，采用中醫藥辨證論治是我國治療IgA腎病的主要方法之一。關于IgA腎病的病因病機，國內已經進行大量的觀察研究，認為本病多為本虛標實之證，本虛以氣陰兩虛最常見，標實以濕熱證和血瘀證最常見[5-6]。我們也對近10年IgA腎病的臨床資料進行了分析，共統計了3 832例IgA腎病患者資料，本虛者亦以氣陰兩虛證多見，標實者以血瘀者為多，居標實證首位，且與既往統計相比，近年來有明顯增多趨勢，說明血瘀在IgA腎病的中醫病機中有重要意義[7]。

有學者研究IgA腎病血瘀證與腎臟病理損害之間的關系，結果顯示，血瘀證與腎臟病理Lee分級有關，血瘀證組患者腎臟病理Lee分級明顯重于非血瘀證患者，腎小管萎縮比例或積分明顯高于非血瘀證組，患者腎組織局部纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產物沉積的程度也明顯強于非血瘀證組，說明血瘀證患者腎臟病理損害重于非血瘀證，這與臨床上腎功能不全多見血瘀證者相符合，結合腎臟病理診斷辨證論治IgA腎病對于中醫臨床治療有著重要的指導意義[8]。

IgA腎病以血尿、蛋白尿為主要臨床表現。引起血尿的因素很多，如風熱內擾、陰虛內熱、氣陰兩虛、脾不統血等，此外更為重要的是瘀血阻絡，血不循經而外溢，尤其是久病患者多見。蛋白尿的發生多與風開腎門、熱擾腎竅、濕滯腎關、瘀塞腎隘而致腎之開闔啟閉失常，封藏失職有關[9]。瘀血作為病理產物和致病因素，在IgA腎病的發病中有重要作用，腎臟病理顯示的IgA免疫復合物沉積，也可以認為是瘀血的客觀指征，故在治療上從活血化瘀論治至關重要。正如《先醒齋醫學廣筆記》所言“宜行血不宜止血，血不行經絡者，氣逆上壅也，行血則血行經絡，不止自止”，單用涼血止血效果不佳，結合應用化瘀通絡治療，絡通則血歸于經。本組方劑是趙玉庸教授結合多年臨床經驗以活血化瘀通絡為大法，蟲類藥物為主組成的經驗方，方中黃芪益氣健脾，利水消腫為君；鬼箭羽、丹參、赤芍藥養血活血，地龍、僵蠶、烏梢蛇、制鱉甲化瘀通絡為臣；黃芩、金銀花、蒲公英、生地黃清熱解毒為佐。本方最大特點為采用多味蟲類藥，蟲類走竄，入絡搜剔，具有攻沖之性，善入細微孔隙之處，對于瘀血阻絡、正虛邪深之痼疾，其效尤著[10]，全方共奏化瘀通絡、清熱解毒之功。現代藥理研究證實，黃芪具有增強機體免疫功能、降低尿蛋白含量、參與機體免疫調節的功效，從而延緩腎纖維化的發生和進展[11]。IgA腎病患者易于外感，每外感后癥狀加重或復發，外感中以風熱毒邪為多見，減少外感就可以緩解病情，減少復發。除了外感風熱外，內毒在其中也有重要的作用，疾病的持續進展與“濁毒”內生有密切關系，痰濕可化熱生毒，瘀久亦可蘊毒，在化瘀通絡的基礎上，加入清熱解毒之品，可減輕外感之毒及內生之毒的損害，有利于癥狀的緩解，并明顯減少復發。

本研究結果顯示，在西醫常規治療的基礎上加用化瘀通絡解毒中藥治療瘀血阻絡型IgA腎病臨床效果明顯優于單純西醫常規治療，可以明顯改善患者血尿和蛋白尿，提高患者免疫力，減少外感的發生，應用方便，安全可靠。

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