神經肌肉電刺激聯合個體化吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙療效分析

焦慧娟

腦卒中是一種多發病，可合并吞咽障礙等多種并發癥，卒中后吞咽障礙可引起吸入性肺炎、營養不良，甚至窒息，危及生命。吞咽障礙發生率高，約占51%～73%[1]，是導致患者預后不良的獨立危險因素，嚴重影響患者的生活質量[2]。傳統康復治療多采用鼻飼胃管，但長期留置胃管容易引起多種并發癥，總體療效較差[3]。近年來，根據患者不同吞咽特點，采用神經肌肉電刺激（neuronulscular electrical stimulation， NMES）聯合個體化吞咽訓練治療腦卒中后吞咽障礙（dysphagia after stroke， DAS）取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經內科2011年1月-2012年12月收治的DAS患者56例，所有患者均經標準吞咽評估（standardized swallowing assessment， SSA）確診，入選標準：（1）符合第四次全國腦血管病會議修訂的診斷標準；（2）全部病例經頭顱CT或MRI檢查證實，首次發病或有腦卒中病史，明確卒中類型及病灶部位；（3）所有入選病例病程均≤7 d，年齡≤80歲，且神志清楚。排除標準：（1）認知功能有明顯障礙患者；（2）任何程度的昏迷；（3）聽力理解障礙者（4）癡呆、多語、胃管反流及嚴重心肺功能不全者。56例DAS患者中，男30例，女26例，年齡38～80歲，中位年齡（67.5±19.3）歲，全部患者均簽署了由本院倫理委員會制定的知情同意書。將56例患者隨機分為治療組28例和對照組28例，兩組年齡、性別、病情比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規內科治療，即常規藥物加基礎吞咽訓練，對進食體位及食物性質狀進行指導，腦梗死患者給予胞二磷膽堿、拜阿司匹林、銀杏達莫等治療，腦出血患者給予甘露醇治療。基礎吞咽訓練包括：（1）唇、舌、頰肌肉訓練：囑患者作撅嘴、咂唇、鼓腮等動作，按摩口唇、牙齦、軟腭等處，同時囑患者做伸舌運動，令舌作水平、后縮、側方運動和舌背抬高運動，并用勺或壓舌板給予阻力，4次/d；（2）咀嚼訓練：即作空咀嚼動作；（3）深呼吸訓練；（4）咽部冷刺激與窄吞咽訓練。45 min/次，2次/d，療程為4周。

1.2.2 治療組 除給予常規內科治療外，給予神經肌肉電刺激聯合個體化吞咽訓練。

1.2.2.1 神經肌肉電刺激 選用Chatta公司（美國）生產的Vitalstim低頻電刺激吞咽障礙治療儀，雙向方波，波寬700 ms，1 KΩ電荷，固定頻率30～80 Hz，波幅0～25 mA，小電極，連續刺激，電極放于吞咽肌肉表面，打開電源，強度逐漸增大到患者最大耐受后保持，同時囑患者做吞咽動作，2次/d，30 min/d，療程為4周。

1.2.2.2 個體化吞咽訓練 根據患者不同的吞咽障礙點，制定個體化的吞咽訓練計劃，選擇相應的訓練方法。口唇閉鎖不全患者接受口唇閉鎖訓練，加以冰棉簽刺激口唇，面頰肌無力患者做吸吮、呲牙、張口及齒叩擊訓練，加以冰棉簽刺激癱瘓面頰部，下頜運動障礙患者做牽張下頜肌肉訓練，頭頸肌緊張患者做左右旋轉及提肩、沉肩動作，舌肌運動障礙患者做舌的上下左右伸縮運動，吞咽反射遲鈍患者接受咽喉冷刺激治療，聲帶閉鎖不全做屏氣發音訓練，喉上抬不全接受門德爾松治療（患者屏住呼吸，舌部頂住硬腭，做空吞咽動作，同時讓其食指和中指分別置于甲狀軟骨和環狀軟骨上方感受喉部上抬，并按摩頸部以促進吞咽），環狀咽肌弛緩障礙做咳嗽訓練和呼吸訓練。

1.2.3 治療組吞咽障礙評定 在治療組28例患者中，口腔期障礙15例，包括口唇閉鎖不全2例，面頰肌無力3例，下頜運動障礙5例，頭頸肌緊張4例，舌肌運動障礙1例；咽喉期障礙13例，包括吞咽反射遲鈍4例，聲帶閉鎖不全3例，喉上抬不全2例，環狀咽肌弛緩障礙4例。

1.3 療效評定標準 兩組患者治療前后吞咽功能評定參照日本洼田俊夫飲水試驗：30 ml溫開水5 s內1次咽下，無嗆咳為0級；5 s內2次咽下無嗆咳1級；5 s內2次咽下有嗆咳2級；5 s內2次以上咽完且有嗆咳為3級；頻繁嗆咳，10 s內不能飲完為4級。飲水試驗評定提高2級或吞咽障礙消失為顯效，飲水試驗評定提高1級或吞咽功能好轉為有效，吞咽功能無改善為無效。

1.4 統計學處理 應用SPSS 15.0統計軟件進行分析，計數資料采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前，兩組吞咽障礙程度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組治療前吞咽功能評定比較 例

2.2 經過4周的治療，治療組的療效明顯優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療后療效比較

3 討論

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是一種腦血液循環障礙性疾病，起病突然，可并發吞咽障礙等多種并發癥，其中吞咽障礙發生率高，約占51%～73%[1]，表現為發音困難、構音障礙、自主咳嗽異常、流涎、吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變等。卒中后吞咽障礙可合并吸入性肺炎、營養不良甚至窒息，危及生命，使卒中患者的病死率及致殘率增高，住院時間延長，經濟費用增加，嚴重影響患者生存質量，是腦卒中患者死亡的獨立危險因素。相關文獻報道，近1/3神志清楚的腦卒中患者因吞咽障礙在6個月內死亡，而無吞咽障礙患者的病死率不超過10%[4]。

腦卒中后吞咽障礙早期的正確治療可使80%以上患者的吞咽功能得到恢復或減輕[5]。目前，神經肌肉電刺激治療被廣泛地應用于腦卒中治療中。相關研究顯示，電刺激反復進行可激活休眠狀態的突觸，從而被代償使用，腦皮質功能得以重塑[6]。Vitalstim吞咽障礙治療儀正是通過電刺激咽喉部肌肉，使咽部肌肉收縮，防止失用性萎縮，并強化肌肉協調性，改善吞咽功能，是一種用于吞咽障礙治療的新型技術，是美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration， FDA）認證的唯一用于吞咽障礙治療的技術[7]。Vitalstim吞咽障礙治療儀在刺激咽喉部肌肉的同時可間接刺激大腦皮層運動中樞，重建和恢復正常的吞咽反射弧，促進新的中樞至咽喉運動傳導通路形成。Giselle等[8]研究表明，神經肌肉電刺激治療吞咽障礙安全有效。近年來國內外也有大量關于Vitalstim吞咽障礙治療儀的報道，但最佳刺激強度、單獨治療是否有效等問題仍有待解決。

攝食吞咽過程以食塊位置分為先行期、準備期、口腔期、咽部期、食管期5個階段[9]，卒中后吞咽障礙患者，主要位于口腔期和咽部期，表現為吞咽啟動困難、口咽部肌肉無力斂食物推進障礙，咽反射延遲及與吞咽有關的肌肉運動協調性降低等[10]。個體化吞咽訓練則是根據患者不同的吞咽障礙點，制定個體化的吞咽訓練計劃，選擇有針對性的訓練方法，操作細節更具體，療效更顯著。相關報道顯示，根據吞咽障礙患者制定不同的吞咽訓練，可以明顯地改善患者的吞咽能力，本研究結果也證明了這點[11]。

康復治療能夠發揮作用的根本原因在于中樞神經系統在結構和功能上具有高度可塑性[12]，這也是神經肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙的理論依據。聯合針對性較強的個體化吞咽訓練，能有效改善患者的生存質量，神經肌肉電刺激聯合個體化吞咽訓練簡便、無創、易操作，在臨床上值得推廣和應用。

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