宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)與子宮次全切除術(shù)對(duì)生殖內(nèi)分泌的影響比較

劉淑麗

功能失調(diào)性子宮出血（功血）、子宮腺肌癥、子宮黏膜下肌瘤是婦科常見良性子宮異常出血疾病，約占婦科疾病10%，臨床特點(diǎn)是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多，甚至大量出血，造成不同程度貧血或繼發(fā)感染，嚴(yán)重影響患者健康。以往多采用激素藥物或手術(shù)治療，但均有一定的利弊，如何提高療效和微創(chuàng)化成為普遍關(guān)注的問題。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)已成為術(shù)科的主導(dǎo)，近年來宮腔鏡已經(jīng)在婦科領(lǐng)域發(fā)展成熟，已廣泛應(yīng)用于治療子宮內(nèi)膜疾病，宮腔鏡電切術(shù)作為治療手段，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，影響小，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，比傳統(tǒng)手術(shù)安全等優(yōu)點(diǎn)。本文對(duì)宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式切除子宮對(duì)生殖內(nèi)分泌的影響進(jìn)行觀察比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011年1-12月，筆者所在醫(yī)院收治的良性子宮異常出血要求手術(shù)治療的45歲以下患者96例，其中功能性出血72例，子宮腺肌癥24例；隨機(jī)分成兩組，做宮腔鏡組51例，子宮次全切除組45例，參加測試者在術(shù)前及術(shù)后均未給予激素替代治療。兩組平均年齡分別為39.1歲、40.3歲，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療子宮異常出血納入條件（治療指征）：30歲以上無生育要求，子宮良性病變診斷明確，月經(jīng)評(píng)分（PBAC 10）>100（出血量>80～100 ml），或合并痛經(jīng)，出現(xiàn)缺鐵性貧血，經(jīng)診刮病理學(xué)證實(shí)的內(nèi)膜良性增生性病變（無細(xì)胞異型），經(jīng)反復(fù)激素類等藥物治療效果不佳者。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前最近一次月經(jīng)干凈后3 d檢測LH、FSH、PRL、E2、P、T作為對(duì)照。術(shù)后6個(gè)月再次檢測相同指標(biāo)做對(duì)比研究。抽血時(shí)間均選擇上午空腹；實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)用日立檢測儀，采用日本Olympus公司生產(chǎn)的HYF-F纖維型宮腔等離子電切鏡。術(shù)前晚，宮頸放置16號(hào)導(dǎo)尿管及米索前列醇600 mg納后穹隆以擴(kuò)張宮頸。采用單次或連續(xù)硬膜外麻醉。灌流液采用生理鹽水，流速220～240 ml/min，膨?qū)m壓力為100～120 mm Hg[4]。取膀胱截石位，擴(kuò)張宮頸至9.5～10號(hào)，放置電切鏡觀察宮腔病變。子宮內(nèi)膜切除術(shù)：進(jìn)鏡觀察后按宮底、宮角、前后壁、兩側(cè)壁，自上而下，由內(nèi)向外的順序切割子宮內(nèi)膜，終止在內(nèi)口水平或內(nèi)口上方0.5 cm處，切割深度達(dá)子宮淺肌層3 mm，兩側(cè)宮角輸卵管開口處用滾球電凝[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用PEMS 3.1軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后FSH、LH無明顯升高，E2水平無明顯下降，子宮次全切除術(shù)后FSH、LH均升高，E2水平均下降，與宮腔鏡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前6項(xiàng)生殖激素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。兩組術(shù)后6個(gè)月6項(xiàng)生殖激素水平比較見表2。

表1 兩組術(shù)前6項(xiàng)生殖激素水平

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月6項(xiàng)生殖激素水平

3 討論

宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)后6個(gè)月6項(xiàng)生殖激素水平與術(shù)前比較，F(xiàn)SH、LH稍升高，E2、P、T較術(shù)前稍下降；但是差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)榇耸中g(shù)不僅保留了子宮，還能很好的保留子宮及卵巢的正常血供不受破壞，而子宮是分泌女性激素的主要器官。子宮次全切除術(shù)組FSH、LH較術(shù)前明顯升高，E2檢驗(yàn)值明顯下降，與宮腔鏡組比較也有顯著性差異。可見宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)及傳統(tǒng)的子宮次全切除術(shù)對(duì)女性生殖激素均有影響，只是宮腔鏡下手術(shù)影響更小一些。但是子宮全切或次全切術(shù)仍是根治子宮疾病的主要手段[8]。

子宮內(nèi)分泌功能及子宮切除對(duì)女性的影響越來越受到人們的重視，國內(nèi)對(duì)此方面的報(bào)道不多[5]。卵巢的血供主要有卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈的卵巢支，分別從卵巢門及輸卵管系膜進(jìn)入卵巢，營養(yǎng)卵泡及黃體，使其發(fā)育成熟并產(chǎn)生生殖激素，再由同名靜脈送出；而子宮動(dòng)脈卵巢支供血占卵巢供給的50%～70%，切除子宮后血供明顯減少，使卵巢功能減退，影響激素的產(chǎn)生。宮腔鏡手術(shù)不用切除大部分的子宮，不用切斷子宮動(dòng)脈，也不用切斷卵巢動(dòng)脈，還能很好的保護(hù)回流通路，能很好的保留卵巢的血供，及正常分泌功能[6]。

子宮不僅是一個(gè)受激素作用的靶器官，也是一個(gè)功能復(fù)雜的內(nèi)分泌器官。子宮的內(nèi)分泌功能主要由子宮內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生。內(nèi)膜細(xì)胞由腺上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞組成，兩類細(xì)胞均具有復(fù)雜的內(nèi)分泌功能。子宮本身有分泌激素、酶類、功能蛋白和免疫因子；子宮上還有大量雌、孕激素受體，尤其是子宮內(nèi)膜，而且其分布呈倒金字塔型，受體由上至下逐漸減少，宮頸最少，約20%；這些細(xì)胞受體在激素和細(xì)胞間起生物化學(xué)鍵的重要作用。所以子宮在生殖激素的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中也起著關(guān)鍵的作用[2]。研究手術(shù)后內(nèi)分泌的影響，其原理是生殖激素的主要受體靶器官子宮的改變，打亂了激素的作用周期，使受體與激素的關(guān)系失去平衡，無法保持完整的生理內(nèi)分泌軸功能。宮腔鏡手術(shù)切除了絕大部分的子宮內(nèi)膜，也就是受體分布最多的器官組織，所以FSH、LH有所升高，而E2、P、T稍下降。傳統(tǒng)的子宮次全切除術(shù)后，基本切除了整個(gè)子宮，僅剩下受體分布較少的宮頸，故對(duì)生殖激素的影響更大。可見宮腔鏡不僅能達(dá)到控制出血，替代子宮切除術(shù)治療良性子宮異常出血的一種安全、有效的手段，對(duì)女性生殖激素的影響相對(duì)小，減少女性更年期癥狀的出現(xiàn)。子宮內(nèi)膜切除術(shù)對(duì)子宮的內(nèi)分泌功能影響小，手術(shù)時(shí)間短，不會(huì)破壞盆腔底部的結(jié)構(gòu)，還幸免了子宮切除、開腹等并發(fā)癥，手術(shù)費(fèi)用較子宮切除低。因此，患者痛苦影響小、康復(fù)及恢復(fù)工作快，能保持身體結(jié)構(gòu)完整性，患者也不會(huì)有什么心理負(fù)擔(dān)。治療出血總有效約95%（隨訪6個(gè)月，出血2例，經(jīng)量較前有所減少）。治療痛經(jīng)有效率約85%（術(shù)前痛經(jīng)14例，治愈7例，好轉(zhuǎn)5例）。亦避免藥物治療功血病情易反復(fù)、服藥時(shí)間長、有效率較低、患者依從性低等缺點(diǎn)。

近年來，一些非宮腔鏡治療月經(jīng)過多的新微創(chuàng)方法問世，這些方法包括射頻熱能去除子宮內(nèi)膜、微波、雙極電切、熱球法、冰凍子宮內(nèi)膜去除、光電動(dòng)力治療、宮腔內(nèi)銫放射治療、激光能量產(chǎn)生間質(zhì)高熱治療連續(xù)熱生理鹽水灌注等，已做的小量研究提示，這些方法與傳統(tǒng)的宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)的結(jié)果是相同的[3]。通過宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)與子宮次全切除術(shù)對(duì)女性生殖內(nèi)分泌的近期比較研究，子宮內(nèi)膜切除術(shù)能很好地解決患者子宮異常出血的問題，創(chuàng)傷小，影響小，恢復(fù)快，有效率高，滿意率高，值得同行們進(jìn)一步研究推廣。

雖然宮腔鏡技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，宮腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)傷、能夠保留子宮腔正常解剖等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為治療子宮異常出血標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也被普遍接受。但是由于診斷不及時(shí)、操作不熟練等，也可能會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的并非癥。段華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院）等總結(jié)的其醫(yī)院1993-2004年宮腔鏡的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防措施[10]。并發(fā)癥主要有子宮穿孔或不全穿孔、術(shù)中大出血（出血量>500 ml）、灌流液過量吸收綜合征（ fluid-overload syndrome，F(xiàn)OS）、輸卵管絕育-子宮內(nèi)膜去除術(shù)后綜合征（PASS）、宮腔粘連、空氣栓塞等。所以對(duì)于宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥要時(shí)刻警惕。（1）對(duì)于復(fù)雜的宮腔鏡操作，提倡在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，避免對(duì)子宮肌壁破壞過深，對(duì)寬蒂或壁間內(nèi)突肌瘤應(yīng)切割至與周圍肌壁平齊，對(duì)埋在肌壁間的瘤體，可先用縮宮素使子宮收縮將瘤體擠入宮腔內(nèi)再行切割，切忌用作用電極在肌壁間“掏挖式”切割瘤體；子宮內(nèi)膜切除時(shí)，應(yīng)避免對(duì)子宮肌層重復(fù)切割[9]。（2）現(xiàn)在由于等離子電切的誕生，可以用生理鹽水作為灌洗液，F(xiàn)OS已經(jīng)很少發(fā)生；但是也應(yīng)該嚴(yán)格控制灌流壓力及灌流量，控制手術(shù)時(shí)間。（3）避免頭低臀高體位，避免空氣經(jīng)灌流管進(jìn)入宮腔。目前治療良性子宮異常出血的術(shù)式多種多樣，而子宮切除術(shù)式亦多種多樣，其目的都是在治療疾病的同時(shí)最大限度的減少創(chuàng)傷。目前宮腔鏡已經(jīng)是一種大多數(shù)醫(yī)生容易掌握、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)手術(shù)方式的微創(chuàng)傷子治療方式。

[1]孫艷琴，孫艷秋，馬艷華，等.宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切術(shù)的手術(shù)配合[J].中華護(hù)理雜志，2007，35（7）：437-438.

[2]孫寶治，蔡斐茜.子宮的內(nèi)分泌功能及作用[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（5）：277-279.

[3]戴然.宮腔鏡電切術(shù)治療子宮出血臨床應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（1）：134-135.

[4]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1085-1102.

[5]齊榮義，黃萍.子宮切除對(duì)女性內(nèi)分泌的影響[J].北京軍區(qū)醫(yī)藥，1999，11（6）：417-419.

[6]李家福，劉永玉.子宮切除對(duì)卵巢功能的影響[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（12）：711-712.

[7]方晏平.宮腔鏡在絕經(jīng)后子宮出血中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：62-63.

[8]陳鳳霞.三種不同方式子宮全切除術(shù)對(duì)患者綜合因素影響分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（22）：151-152.

[9]郭絮妃.宮腔鏡下老年患者子宮內(nèi)膜息肉摘除126例療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（23）：107-108.

[10]段華，夏恩蘭，張玫，等.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥36例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（7）：435-437.