重癥手足口病心臟超聲結果分析

許惠敏 張曦 李玉萍 曹海瑋

手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，常見柯薩奇病毒A16（CoxsackievirusA16，CA16）型和腸道病毒71（Enterovirus71，EV71）型[1]。重癥病例可引起神經系統、循環系統相關并發癥而危及生命，具有較高的致死，致殘率。該病患兒年齡小，變化快，病情兇險，臨床處理困難。循環障礙尤其休克是重癥手足口病治療的難點之一。對重癥手足口病是否存在心力衰竭以及休克發生的原因，目前爭議較大，在治療上有較大的盲目性，通過對重癥患兒心臟功能的分析，探索重癥手足口病患兒心臟功能狀態，指導臨床診斷與治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 212例重癥患兒，臨床診斷均符合2010年小兒手足口病的重（危重）癥標準[2]。男132例（62.2%），女80例（37.7%）；年齡最小1個月，最大5歲，發病年齡≤1歲者29例（13.7%），1～3歲166例（78.3%），≥3歲17例（8.02%）；市區患兒4例（1.89%），城郊農村208例（98.11%）；平均住PICU天數6 d。正常對照組80例小兒，均為在筆者所在醫院體檢排除心肺等疾患的健康體檢者。男46例、女34例，年齡6個月～4歲，平均2.3歲。

1.2 重癥標準 出現神經系統受累表現，如精神反應差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性遲緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。危重癥標準：出現下列情況之一者：（1）頻繁抽搐、昏迷、腦疝。（2）呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰，肺部啰音等。（3）休克等循環功能不全表現[2]。

1.3 臨床表現 212例重癥手足口病患兒中皮疹212例（100%），發熱206例（97.2%），驚戰192例（90.6%），口腔皰疹182例（85.8%），嗜睡128例（60.4%），昏迷25例（11.8%），嘔吐158例（74.5% ）， 肢體震顫72例（33.9%），循環障礙48例（22.6% ），咳嗽28例（13.2%），腹脹15例（7.1%），抽搐4例（1.9%），肺部聞及濕啰音20例（9.4%），肺出血9例（4.2%），其中4例肺出血患兒由外院轉入。

1.4 實驗室檢查 白細胞計數≥15×109/L的154例（72.6%），其中中性粒細胞比例≥70%的68例（32.1%）；C反應蛋白≥10 mg/L的68例（32.1%）；腦脊液檢查：212例均檢查腦脊液，其中白細胞計數增高158例（74.5%），白細胞計數10～726×106/L，單核細胞占優勢143例；212例均行大便病毒鑒定，其中檢出柯薩奇病毒A16型36例（16.9%）和腸道病毒71型129例（60.8%），其他類型腸道病毒115例（54.2%），均陰性23例（10.8%）；胸部X線提示肺部有明顯滲出32例（15.1%）；心臟彩超示左心射血分數（EF）≤60% 62例（29.2%）；腦電圖異常48例（10.9%）；心電圖出現T波及ST段改變20例（9.4%）；心肌酶CK-MB升高88例（41.5%）；肝功能異常2例（0.9%）；凝血功能異常1例（0.47%）。

1.5 使用儀器及方法 Philips CX50便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，患兒取平臥位，于其胸骨左緣、心尖部、劍下區等進行多角度、多方位探測，并常規測量心腔、大血管內徑、心肌厚度，觀察瓣膜活動與室壁的運動情況。在左心長軸切面上測量并記錄患兒心臟的右室舒張期內徑（RVDd）、右室收縮期內徑（RVDs）、左室舒張期內徑（LVDd）、左室收縮期內徑（LVDs）等、通過M型超聲獲得射血分數（EF）。所有數據均測量3次并取其平均值。

1.6 統計學處理 采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

重癥組與正常組比較，RVDd、RVDs比較差異無統計學意義（P>0.05），LVDd、LVDs、EF比較差異有統計學意義（P<0.05或0.01），見表1。

表1 兩組心腔大小、心功能的改變（±s）

表1 兩組心腔大小、心功能的改變（±s）

*與正常組比較，P<0.05；**與正常組比較，P<0.01

組別 RVDd（mm） RVDs（mm） LVDd（mm） LVDs（mm） EF（%）重癥組（n=212） 10.46±2.59 10.44±2.98 31.13±2.86* 22.85±4.67** 52.50±16.25**正常組（n=80） 10.50±1.62 11.49±1.76 29.33±2.63 17.52±2.30 72.27±6.32

3 討論

重癥、危重癥手足口病可引起神經系統、循環系統相關并發癥而危及生命，尤其是難以糾正的循環衰竭、肺水腫、肺出血臨床處理更為困難，個別患者因心跳驟停死亡。重癥手足口病病理改變處于研究中，對于重癥手足口病是否存在心力衰竭以及休克發生的原因，目前爭議較大。Fu等[3]對91例EV71腦干腦炎患兒進行心臟超聲心動圖檢查，發現17例存在EF降低，這些患兒年齡中位數14個月，17例患兒中15例合并肺水腫，初始左室EF為22%～58%，（37±11）%，隨后復查EF為16%～34%，（23±6）%，所有患兒均在12 h內迅速惡化為低血壓休克并有13例死亡。高子芬等對5例手足口病死亡患兒（包括臨床上有心肌炎癥狀者）進行尸檢，未發現明顯心肌病變[4]。有人發現進行了超聲心動圖和胸片檢查的24例EV71腦干腦炎死亡病例均有左室功能減退[3]，其中17例合并肺出血。有人認為EV71手足口病并發腦干腦炎常導致患者快速死亡，其原因是急性心源性休克而不是神經源性肺水腫[5]。蔡華波等[6]的研究結果提示重癥手足口患兒心排量明顯降低。本研究對212例重癥手足口患兒進行床旁心臟超聲檢查，并與正常組小兒心臟彩超結果進行對比分析，發現重癥手足口病患兒出現心功能下降，表現為LVDd、LVDs上升，其差異具有統計學意義（P<0.05），尤以LVDs改變更為明顯（P<0.01），EF下降，其差異具有統計學意義（P<0.01），右室舒張及收縮期內徑改變無差異性。在212例重癥病例中62例EF≤60%，其中肺水腫32例，循環障礙48例，肺出血9例。本研究結果顯示手足口病重癥病例患兒心臟收縮功能、舒張功能均下降，主要表現為左室收縮、舒張功能下降，這種心臟功能的改變，導致患兒出現循環障礙及肺水腫、肺出血。根據本次研究結果，對于重癥及危重癥中出現循環障礙的患兒給予了血管活性藥物米力農及硝普鈉，取得了一定了療效。關于重癥手足口病患兒出現心臟功能改變的原因還在研究中。一般認為EV71病毒感染后，腦干損害只要見延髓的腹側、中間、和尾部，這些部位被認為是血管運動中樞的抑制樞紐或交感抑制機構，破壞后導致交感神經活性過度增高，引起兒茶酚胺類物質大量釋放[7-8]。有文獻推測兒茶酚胺只有一部分釋放到循環系統中，還有很多聚集在交感神經末梢的心肌細胞內，心肌組織中兒茶酚胺增高引起細胞內鈣過多，導致心肌收縮力降低和心臟功能的損傷[9]。兒茶酚胺釋放增多引起的心肌微循環障礙導致局部缺血和它的直接毒性作用都可以造成心肌細胞的損害。另一方面兒茶酚胺增加引起的神經體液調節紊亂，導致冠狀動脈痙攣，同時影響到心臟的傳導系統和心肌的復極而導致心肌損害和心功能異常。目前的研究未發現心機本身病變，劉曉等[10]的研究提示心臟功能損傷與心肌酶升高可能與機體的交感神經興奮性增加有關，是一種神經源性心肌頓抑。根據我們的研究結果，重癥手足口病患兒存在心功能下降，推測重癥手足口病患兒應存在神經源性心臟損害。根據本研究結果，重癥手足口病患兒存在心功能下降，包括心臟收縮功能和舒張功能均有下降。推測由于心功能下降進而出現心源性休克、肺水腫，導致死亡[11-14]。

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