連續性血液濾過治療重癥急性胰腺炎22例

和雪梅

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）又稱急性壞死性胰腺炎（ANP）及急性出血性胰腺炎（AH-NP），是臨床上多發的急危重癥。病情發展快，不易控制，早期即可發展為休克和多臟器功能障礙綜合征（MODS），死亡率至今仍在25%以上[1]，控制SAP的發展己成為一個重要的問題。本科自2010始與ICU科、普、消化內科合作，采用床旁連續替代治療（CRRT）重癥急性胰腺炎，22例患者都能很好的控制了疾病的發展，取得了滿意療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月-2012年8月，本科共收SAP患者22例，其中男15例，女7例，年齡31～70歲，平均（48.4±2.5）歲，均符合中華醫學會外科學分會胰腺外科組2001年制定《重癥急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準》[2]。22例均合并全身炎癥反應綜合征（SIRS）[3]，6合并急性腎衰竭（ARF），4合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），6合并多器官功能障礙綜合征（MODS）。SAP的誘因為膽道梗阻性4，暴飲暴食10例，酒精性2例，胰腺炎復發2，原因不明4例。

1.2 治療 均給予常規治療方法，包括禁食、持續性胃腸減壓、解痙止痛、抗感染、維持水、電解質平衡、營養支持等治療。

1.3 床旁連續替代治療（CRRT） 血液濾過方法： 一旦確診SAP，并在急性反應期中，盡早行床旁連續替代治療（CRRT）。

1.3.1 血管通路 行股靜脈置管建立臨時血管通路流量為200～300 ml/min。

1.3.2 床旁CRRT裝置 使用百特BM-25血液濾過機，血路管為BM-25專用血路管，使用F60、F60S、AN69、AV600等濾器，血路管不復用，濾器每天更換。

1.3.3 置換液為（改良）PORT配方增減。

1.3.4 治療時間和方法 根據患者病情每天治療6～8 h，治療時間約3～8 d，平均治療天數（4±0.8） d，置換量為20～35 L/d[4]，以保證治療基本在白天完成的原則（日間CRRT），以便于患者休息、檢查及其他治療；但病情需要也可連續進行。置換液流量為3500～4500 ml/h。并根據病情變化調整前后稀釋方式。

1.3.5 抗凝劑的應用 濾器和管路使用前用0.2 g/L的肝素生理鹽水預充浸泡0.5 h。采用低分子量肝素抗凝，首劑2000～3000 IU，有嚴重出血傾向者采用前稀釋無肝素治療。

1.3.6 超濾量根據患者容量負荷情況進行調整。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療前后呼吸、血壓、心率、神智、腹部體征等（生命征、臨床體征）。

1.4.2 治療前后腎功、血、尿淀粉酶、C-反應蛋白（CRP）、電解質、血糖、血氣分析。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床改變 22例SAP患者在接受CRRT治療后全部存活。全部患者CRRT治療中血壓波動減小，血液動力學漸穩定，治療后血壓、心率、呼吸逐漸穩定；腹痛癥狀明顯緩解并好轉。有7例使用靜脈注射升壓藥減量、停用；5例ARF患者尿量逐漸增多，腎功漸恢復；其中6例行呼吸末正壓（PEEP）通氣；4例行急診剖腹手術，切除壞死胰腺組織，進行胰腺外周引流。

2.2 生化指標的改變 經CRRT治療后11例患者電解質、血糖、血氣分析均基本調控在正常范圍內，而血尿淀粉酶（AMS）、C-反應蛋白（CRP）均有明顯降低，治療前較高的BUN、Scr也有顯著下降；差異有統計學意義（P<0.05）。說明了CRRT治療對SAP有著良好的療效。見表1。

表1 治療前后AMS、BUN、Scr、CRP的變化

3 討論

SAP的發病機制較復雜，有多種因素參與[5]。在發病初期，胰腺組織中的巨噬細胞被激活，產生TNF-α、IL-1、IL-6等促炎細胞因子，在合并嚴重感染和內毒素血癥時，可促使產生大量促炎細胞因子，使毛細血管通透性增加及中性粒細胞粘附和滲出，并向局部及全身釋放各種毒性介質，激發過度炎癥反應即瀑布樣效應[6]，引起炎癥反應綜合征（SIRS），結果使局部病變加重，而全身過度炎癥反應使多個器官或系統功能受損。SAP的死亡原因主要是合并嚴重的并發癥所致，所以及早采取預防措施，防止MODS的發生是提高SAP搶救成功率的關鍵[7]。由于CRRT具有強大的對流、吸附作用，可有效的清除大量的細胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-；清除胰腺組織損傷過程中產生的炎癥介質，阻斷因促炎細胞因子引起的SIRS，使促、抗細胞因子達到新的平衡[8]，并維持水、電解質、酸鹼平衡和內環境穩定，改善微循環功能；維持腎功能，防止在急性反應期的多器官功能衰竭的發生，明顯改善了SAP的預后。而且由于腎功能衰竭，液體入量受到限制，行CRRT治療不必限制液體入量，可為機體提供充足的營養支持，使能量供應充足，藥物治療到位。

所以，SAP早期行CRRT的治療不僅可以有效的緩解臨床癥狀，更可以對內環境的精確調控，還可通過直接清除致病性炎癥介質，改善組織氧的利用，并為積極的營養支持創造有利條件，有益于SIRS病理過程的改善；從而阻止SAP的進程，達到治療SAP的目的，明顯提高SAP的預后，降低SAP的病死率。 通過應用CRRT等綜合治療SAP的臨床觀察，體會到盡早進行CRRT治療可控制病情惡化，有效地改善病情，縮短了病程，也減輕患者的痛苦。而日間CRRT不但節約治療成本，更便于患者的檢查、休息及其他治療。本組方法療效確切，值得進一步的推廣應用。

[1]季大璽，謝紅浪，劉蕓，等.連續性腎臟替代治療在重癥急性腎功能衰竭救治中的應用[J].腎臟病與透析移植雜志，1997，5：416.

[2]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J]. 中華外科雜志，2001，12：963.

[3]謝紅浪.連續性腎臟替代治療對炎癥介質的影響[J].腎臟病與透析移植雜志，1999，3：274.

[4]不同劑量連續性靜脈靜脈血液濾過對多器官功能障礙綜合征療效的影響[J].中國急救醫學，2011，31（5）：20.

[5]Yekebas E F，Treede H，Knoefel W T，et al.Influence of zerobalanced hemofiltration on the course of severe experimental pancreatitis in pigs[J].Ann Surg，1999，229：514522.

[6]崔乃強，吳咸中.重癥急性胰腺炎治療的現況和展望[J].中國危重病急救醫學，2004，16：705-707.

[7]Honore P M，Jamez J，Wauthier M，et al.Prospective evaluation of shortterm，highvolume isovolemic hemofiltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock[J].Crit Care Med，2000，28：3581-3587.

[8]白雪巍，孫備，姜洪池，等.血液濾過治療重癥急性胰腺炎的前瞻性臨床研究[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（3）：176-179.