巴曲酶聯合依達拉奉治療急性腦梗死的臨床觀察

李勁松 劉雨紅 劉玉坤

為探討急性腦梗死（ACI）的有效治療方法，本院于2009年3月-2012年3月采用巴曲酶聯合依達拉奉治療已失去溶栓機會的急性腦梗死患者45例，并與單用巴曲酶的對照組進行了比較，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共90例入選患者隨機分成兩組：（1）聯合治療組45例，男26例，女19例，年齡43～79歲，平均65.4歲。巴曲酶組45例，男23例，女22例，年齡39～78歲，平均63.9歲。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準 （1）年齡80歲以下；（2）均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議所修訂診斷標準，并經CT或MRI確診為ACI，除外出血病變；（3）病程為3～24 h；（4）排除意識障礙，心、腦、腎等重要臟器衰竭，近期有活動性出血，惡性腫瘤及用藥治療前神經功能障礙已顯著改善者[1]。

1.3 方法 兩組巴曲酶治療用法均為首劑10 BU加入0.9%鹽水250 ml中靜滴，30 min滴完，以后隔日5 BU靜滴2次，總劑量為20 BU。聯合組同時給予依達拉奉注射液30 mg加入生理鹽水100 ml中，2次/d靜滴，共用14 d。此外，兩組均同時應用他汀類藥物阿托伐他汀鈣40 mg/d口服。在此基礎上依據個體化原則，按患者病情需要進行調控血壓、降低血糖、控制腦水腫等相應治療。待巴曲酶治療結束后，兩組都添加阿司匹林100 mg/d口服[2]。

1.4 觀察指標 治療前后均進行CT或MRI檢查，血、尿、便常規、肝腎功能及凝血功能檢查，重點觀察血漿纖維蛋白原變化。

1.5 療效評價標準 于14 d時根據《腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準》進行評定。基本痊愈：神經功能缺損評分減少≥91%，病殘程度0級；顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經功能缺損評分減少<17%；惡化：神經功能缺損評分增加>18%[1]。

1.6 統計學處理 使用PEMS 3.1統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能缺損的評分比較 治療前，聯合治療組神經功能分數（20.78±7.64）分，巴曲酶組（22.24±8.92）分，比較差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后的神經功能分數均較治療前有顯著的降低，聯合治療組神經功能分數（14.32±6.96）分，顯著高于巴曲酶治療組（8.01±7.23）分，比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2 兩組血漿纖維蛋白原變化比較 治療前，聯合治療組血漿纖維蛋白原（3.69±0.66）g/L，巴曲酶組（3.58±0.62）g/L，比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組均有明顯降低，聯合治療組血漿纖維蛋白原（2.96±0.51）g/L，巴曲酶組（2.89±0.64）g/L，比較差異有統計學意義（P<0.01），但組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較 聯合治療組的顯效率和總有效率明顯高于巴曲酶組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.4 不良反應 聯合治療組發生齒齦出血1例，巴曲酶組齒齦出血1例，頭痛1例，均未經處理自行緩解。

3 討論

ACI最理想的治療方法是能在短時間內開通閉塞的血管，血流重建，使腦組織在未發生不可逆損害之前得以挽救存活。歐洲協作急性卒中研究Ⅲ顯示，在發病后3～4.5 h給予靜脈輸注組織型纖溶酶原激活劑（R-TPA）能夠使患者獲益[3]，目前被認為是ACI治療的金標準。Rha和Saver[4]分析的結果提示，靜脈溶栓聯合動脈內溶栓及機械取栓等方法同樣能獲得較高的血管再通率。但嚴格的時間窗和醫療條件的限制，使這些治療手段并不能應用于絕大部分患者。所以，探討溶栓和介入治療以外的簡單易行、療效好的藥物治療方法更為切合實際。

急性腦血管閉塞和持續的缺血，導致腦梗死中心壞死區神經細胞快速死亡，其周圍缺血半暗帶區由于再灌注損傷，也不可避免的出現自由基過度生成及其介導的“缺血瀑布”級聯反應，導致半暗帶區腦組織乳酸生成過多、谷氨酸過度釋放、細胞內鈣超載等，最終缺血半暗帶區神經細胞凋亡，腦組織損傷[5-6]，其中，自由基損傷是主要環節。依達拉奉作為強效的自由基清除劑及抗氧化劑，能有效抑制脂質過氧化，降低花生四烯酸引起的腦水腫，減少缺血半暗帶體積[7-8]。依達拉奉還可清除羥自由基，改善梗死周圍局部腦血流量，抑制遲發性神經元壞死，從而防止腦梗死進展。依達拉奉具有高度脂溶性，不影響血流動力學和凝血，所以不會增加再灌注損傷出血和巴曲酶降纖作用出血的風險[9]。

巴曲酶是一種單一成分的單鏈絲氨酸蛋白酶，它選擇性作用于血纖維蛋白原AA鍵末端的精氨酸、甘氨酸之間的肽鍵，使纖維蛋白原分解為纖維蛋白單體，單體聚合為多聚體，多聚體再被巴曲酶分解為纖維蛋白降解物（FDA），從而阻止了血栓形成[10]。巴曲酶能促進血管內皮細胞釋放纖溶酶原激活劑（TPA），使纖溶酶原轉變為纖溶酶而發揮溶栓作用，同時還具有降低血黏度、抑制紅細胞凝集、增強紅細胞變形能力、降低血管阻力、改善微循環的作用，治療ACI具有癥狀改善快、療效明顯的特點[11-12]。

本研究結果顯示，聯合治療組總有效率和顯效率均明顯優于巴曲酶組（P<0.05）；聯合治療并不影響巴曲酶的降纖作用；治療前后比較兩組的神經功能缺損評分都明顯降低（P<0.01），聯合治療組比巴曲酶組獲得的改善更顯著（P<0.01）；兩組發生不良反應均少而輕。因此，巴曲酶和依達拉奉聯合應用治療ACI，優勢互補，療效提高，不失為喪失溶栓治療時間窗的ACI患者的合理選擇。

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[8]Tanaka M. pharmacological and clinical profile of the free radical scavenger as a neuroprotective agent[J]. Nippon Yzkurigakuasshi，2002，119（5）：301-308.

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