甲狀腺手術時喉返神經損傷防治分析

何春 黃興偉 習勛

甲狀腺疾病是一種普外科常見病，其發病率較高，據調查顯示患有該病的患者大多數都需要進行手術治療[1]。而喉返神經和甲狀腺的解剖存在密切關系，所以在手術時喉返神經容易受到損傷。據相關報道顯示，甲狀腺手術中喉返神經出現損傷的概率為2%～13%。一旦患者喉返神經出現損傷，后果將十分嚴重。例如會導致患者的聲音出現嘶啞的現象，嚴重者甚至會出現失聲、窒息和呼吸困難等癥狀。臨床治療資料顯示隨著甲狀腺手術的難度加大，喉返神經損傷的發生率也呈現上升趨勢。由此可見，喉返神經損傷的發生率與甲狀腺手術難度呈現正相關。此外，醫師的經驗也影響著喉返神經損傷的發生率，說明甲狀腺手術時對喉返神經進行保護至關重要。近幾年來，隨著醫療的不斷發展和醫學器械的更新，甲狀腺手術的方法日趨多樣化[2-3]。當患者患有甲狀腺時，患者的氣管和食管將會遭受到壓迫，從而出現呼吸困難、吞咽困難以及聲音嘶啞等癥狀。而在甲狀腺手術中，術后嚴重的并發癥會嚴重影響患者的日常生活，類似喉返神經損傷、手足抽搐等并發癥治療不及時將會嚴重威脅患者的生命安全[4]。為此，選取本院2010年1月1日-2012年12月31日收治的144例甲狀腺手術患者，對其臨床診斷及治療效果進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月1日-2012年12月31日收治的144例甲狀腺手術患者的臨床資料進行回顧性分析，將其按照收治先后分為對照組和觀察組各72例。對照組采用未顯露喉返神經手術切除方法進行治療；觀察組采用顯露喉返神經手術切除方法進行治療。對照組72例中男42例，女30例，年齡20～75歲，平均（40±3.6）歲，觀察組72例中男44例，女28例，年齡19～71歲，平均（38±3.1）歲，其中所有患者均經臨床確診為甲狀腺疾病。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用未顯露喉返神經手術切除方法進行治療。具體如下：緊貼患者腺體切除結扎并切斷甲狀腺上動脈、甲狀腺懸韌帶和甲狀腺中靜脈；將下極和側葉向內向上進行牽引，在側葉背而找到甲狀腺下動脈。保留與氣管平行的條束狀組織，強調平而分離，逐層深入，發現銀灰色線狀組織后，追蹤至環甲膜入喉處即可確定為喉返神經。緊貼腺體結扎甲狀腺下動脈分支，避開喉返神經行甲狀腺腺葉切除或次全切除術[5-6]。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用顯露喉返神經手術切除方法進行治療。具體如下：在常規處理完甲狀腺上、下極血管和甲狀腺中靜脈后，向內牽引甲狀腺，在甲狀腺側葉背而尋找甲狀腺下動脈，顯露喉返神經解剖三角，并在其附近尋找喉返神經，找到喉返神經后，直視下結扎甲狀腺下動脈，行甲狀腺次全切除或僅保留甲狀腺被膜行甲狀腺切除術[5]。

治療后將兩組數據結果進行分析，分析探討兩組患者喉返神經損傷情況、并發癥發生率以及患者滿意率的結果。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者喉返神經損傷及并發癥情況比較 通過對本院收治的144例甲狀腺手術患者的臨床資料進行分析，觀察組患者治療后喉返神經正常比例明顯高于對照組，喉返神經損傷比例明顯低于對照組，并發癥發生率明顯少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的喉返神經損傷及并發癥情況比較 例（%）

2.2 兩組患者滿意率比較 觀察組患者總滿意率明顯高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者滿意率比較 例（%）

3 討論

喉返神經損傷是甲狀腺手術常見而嚴重的并發癥。如果其中一側的喉返神經出現損傷，患者可出現聲嘶、進食嗆咳說話費力等現象。而患者一旦雙側的喉返神經出現損傷除了聲嘶以外，還會使患者出現呼吸困難的現象，嚴重時甚至會因為窒息而死亡。甲狀腺手術時之所以會出現喉返神經損傷，一方面由于患者術后可能出現水腫或血腫壓迫，而更多的是因為在手術時進行鉗夾、切斷、縫扎等操作時造成的直接損傷。由此可見，患者出現喉返神經損傷癥狀主要是因為醫師沒有完全了解喉返神經解剖的特點，對甲狀腺、甲狀旁腺或頸部淋巴結病變所致的喉返神經行程改變缺乏了解，或醫師操作時粗暴，并且有盲目鉗夾、止血不良和縫扎不細心等不當操作。喉返神經的解剖變異比較大，常常發生在右側。對于甲狀腺腫瘤比較大的患者，手術之前他們有過局部敷藥的治療史，原來的解剖層次已經有所改變，不是很清晰，組織間有所粘連，這些因素會引起喉返神經的移位[7-9]。腺體不宜過深，特別是縫合上及時，最好將其內、外側包膜在施行手術的過程中建議充分暴露喉返神經，直視的情況下手術更安全，能夠有效減少神經損傷的幾率[10-12]。同時在進行手術時要做到精細謹慎，主要有以下幾個方面：（1）要求有效地控制術野的出血，其中最為重要的是控制神經入喉平面及周圍的出血，醫師操作要求避免驚慌失措和盲目鉗夾，操作時必須精細謹慎。（2）避免牽拉神經，醫師在對甲狀腺背側進行分離時，切忌不能將甲狀腺過于向內側翻，避免因為牽拉神經從而造成損傷。（3）清晰游離甲狀腺下動脈。醫師在結扎時要確切，防止集束結扎。（4）術中縫扎不宜過深，不能超過氣管平面。（5）將殘留縫合在一起，不能將外側的包膜直接縫合在喉氣管交界處的氣管前筋膜上，這樣既能避免直接對喉返神經進行縫扎，也可避免因縫扎過緊現象使神經出現牽拉或受壓。（6）在預定的切斷平面上用止血鉗鉗夾作標記后，再進行切斷。這樣能夠防止在切除后甲狀腺殘端會出血或向后滑縮。

在甲狀腺手術中預防喉返神經損傷非常必要。在甲狀腺手術中存在三個部位易出現喉返神經損傷：頸下部、環甲關節處、中1/3跨越甲狀腺下動脈處。環甲關節處是喉返神經損傷最常發生的部位。其中頸下部右側的喉返神經相比較左側的喉返神經而言更加容易損傷。在喉返神經入喉處的附近部位，該位置的甲狀腺葉的位置是固定的，并且和環甲關節十分的接近，該位置存在著豐富的網狀血管組織，醫師在進行手術時極易造成患者喉氣管交界平面處出血，而想要滿意止血又十分困難，為控制止血，容易造成鉗夾或縫扎組織過多過深。醫師應當在神經進入下咽縮肌的前方對其進行鉗夾或縫扎。

目前，我國的甲狀腺外科領域逐漸認識到在術中顯露患者喉返神經的重要性[13-14]。在手術中顯露患者喉返神經對降低甲狀腺切除術中喉返神經的損傷率有顯著效果[15]。在甲狀腺良性病變手術中是否常規地顯露患者喉返神經應該根據患者自身的具體情況來決定，對于較小的結節性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進等行甲狀腺葉前面小部分腺葉切除不累及腺體外側面及被面的手術可以不常規顯露喉返神經，但是對于大多數甲狀腺手術，尤其是對較大的甲狀腺良性、惡性腫瘤和需要清掃局部淋巴結的甲狀腺手術，均要全程顯露喉返神經，防止盲目鉗夾和縫扎對喉返神經組成損傷。本次研究對本院收治的144例甲狀腺手術患者的臨床診斷及治療效果進行回顧性分析并取得了良好的效果。觀察組患者治療后喉返神經正常者70例（97.22%），對照組患者治療后喉返神經正常者62例（86.11%），觀察組喉返神經損傷2例（2.78%），對照組喉返神經損傷10例（13.89%）；觀察組發生并發癥2例（2.78%），對照組發生并發癥者12例（16.67%）；觀察組72例患者中滿意者50例（69.44%），基本滿意者20例（27.78%），不滿意者2例（2.78%）；對照組72例患者中滿意者40例（55.56%），基本滿意者22例（30.56%），不滿意者10例（13.89%）。觀察組患者的喉返神經損傷情況、并發癥發生率以及患者滿意率均明顯優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。綜上所述，顯露喉返神經手術切除方法治療甲狀腺疾病患者具有很好的臨床療效，并且顯著降低了手術時喉返神經損傷的發生，目前已經成為治療甲狀腺疾病患者的主要手術方式，對我國甲狀腺手術的發展具有重要價值。

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