解剖鋼板與外固定架治療橈骨遠端骨折

李當科 王振宇 張忠曉

橈骨遠端骨折在上肢骨折中較為常見，常規手法整復石膏外固定多能取得滿意的療效，AO C 型橈骨遠端關節內骨折需要手術治療以減少保守治療帶來的橈腕及橈尺關節骨關節炎、前臂旋轉功能障礙、頑固性腕關節疼痛及畸形愈合等不良后果[1-2]。筆者所在科室2011年7月-2012年7月分別采用解剖鋼板及外固定架治療橈骨遠端C型骨折各20例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 解剖鋼板組20例，男8例，女12例；年齡42～75歲，中位年齡56歲；左側11例，右側9例，采用AO/ASIF分型為C1型7例，C2型9例，C3型4例；外固定架組20例，男11例，女9例；年齡38～78歲，中位年齡58歲；左側11例，右側9例，AO/ASIF分型為C1型9例，C2型8例，C3型3例。兩組患者一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 手術指征：（1）橈骨短縮超過10 mm，或尺偏角減少超過20°；（2）關節面掌傾角減少超過20°或關節面背傾；（3）橈骨移位超過4～6 mm；（4）橈骨關節面在正位或側位像上粉碎超過50%；（5）關節內骨折超過2 mm，或關節面移位超過2 mm[3]。

1.3 手術方法 解剖鋼板組：臂叢麻醉后，掌側Henry切口縱行切開皮膚，皮下，沿橈側腕屈肌和橈動脈之間進入，顯露旋前方肌，行L行切開便于修復，顯露骨折斷端，清理后予以牽引撬剝復位，克氏針臨時固定，恢復橈骨高度、掌傾角、尺偏角、關節面平整，復位滿意后以解剖鋼板固定骨折斷端。損傷嚴重時經皮穿入克氏針輔助鋼板固定，術后給予石膏外固定。外固定架組：臂叢麻醉后，于第二掌骨橈背側置入2外固定針；于橈骨背側，骨折近端做縱形切口，鈍性分離自橈側腕長短伸肌間隙進入，置入2枚外固定針，注意避免損傷橈神經淺支。連接外固定架，行手法復位。可經皮穿入克氏針輔助固定。配合透視，復位滿意后固定外固定架，將腕關節固定在輕度尺偏屈腕位。兩組術后術后均常規使用抗生素2 d，術后2周拆線。

1.4 療效標準 術后應用Gartland and Werley評分標準對兩組患者進行腕關節功能評價，0～2分為優，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差[2]。優良=優+良。

1.5 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 解剖鋼板組優良率為85%，外固定架組優良率為80%。對兩種療效（優、良、可、差）進行秩和檢驗，Z=0.394，P=0.718，即兩組患者術后腕關節功能比較差異無統計學意義。見表1。對術后兩組的得分進行t檢驗，差異無統計學意義（P=0.430）。

2.2 對于C1、C2型橈骨遠端骨折的治療，兩組療效均較滿意，對于C3型骨折的療效，兩組療效均較差。結果顯示療效與橈骨遠端骨折損傷程度相關，損傷越嚴重，療效越差。見表1。

表1 兩組療效比較

2.3 解剖鋼板組術后未出現感染，外固定架組3例出現淺表感染，針道紅腫，有膿性分泌物，口服抗生素去除外固定架后癥狀消失。

2.4 在隨訪復查X片時，2例外固定架組患者在外固定架未拆除時發現橈骨高度丟失現象。解剖鋼板組未出現內固定失效現象。

3 討論

橈骨遠端骨折根據AO分型，C型為累及關節面的不穩定骨折，多伴有關節面的移位。此類骨折并發癥多，治療不當易引起創傷性關節炎、前臂旋轉功能障礙及拇長伸肌腱斷裂等并發癥。治療目的主要是恢復橈骨遠端尺偏角、掌傾角及下尺橈關節的穩定性，減少并發癥的發生[1]。

外固定架是一種傳統的固定方式，有著良好的治療效果。通過閉合牽引復位，經皮固定，配合鋼針外固定，可保持橈骨長度，提供持續牽引力維持復位，創傷小，4～6周即可拆除外固定架，避免二次手術[4]。應用解剖鋼板治療橈骨遠端骨折，特別是對于不穩定骨折的治療，越來越多的報道指出無論橈骨遠端骨折粉碎的程度如何，鋼板骺端的鎖定設計均可滿意地維持橈骨遠端長度[5]。

通過對應用解剖鋼板和外固定架治療橈骨遠端骨折兩種方法的臨床隨訪結果分析發現，兩組優良率分別為85%與80%，腕關節功能的恢復是無差異的。

橈骨遠端骨折常因高能量損傷所致，約占全身骨折發生率的1/6。一般保守治療可以取得滿意療效。目前，臨床在治療復雜的橈骨遠端骨折過程中，并沒有公認的金標準[6-7]。最近，多項研究顯示在橈骨遠端骨折的手術治療中，外固定架治療與切開復位鋼板固定在其手術后的任何時間點上，臂-肩-手功能障礙評分（DASH）和Gartland-Werley腕關節評分在兩組間均未表現出顯著差別[8-9]。筆者所在科室采取手術治療橈骨遠端骨折患者，在術后第2天即行手指屈伸功能鍛煉，對于固定牢靠的內固定組患者，及早開展腕關節的功能鍛煉。行外固定架固定患者，待拆除外固定架后開展腕關節功能鍛煉。由于行鋼板內固定組患者相對于外固定架組患者，可以更早進行腕部功能鍛煉，故短期功能評價上，內固定組患者評分均高于外固定組患者，遠期功能評價兩者趨于一致。由于患者個體差異，對疼痛耐受度及鍛煉刻苦程度不同，及早克服疼痛行功能鍛煉及功能鍛煉刻苦者，后期功能均高于功能鍛煉較差者。根據文獻報道的手術并發癥，外固定架治療組多出現傷口并發癥，如針道感染，嚴重者出現化膿性骨髓炎等， 而鋼板內固定組多出現肌腱并發癥，如肌腱粘連[10]。本研究兩組固定方式均未出現嚴重并發癥，無骨折再次移位、內固定及外固定失效等。外固定架組患者出現3例淺表感染，經治療后癥狀消失，無骨髓炎等并發癥發生。復查X片時，2例外固定架組患者在外固定架未拆除時發現橈骨高度丟失現象，造成前臂旋轉功能及腕關節屈伸功能受限，影響患肢功能活動。解剖鋼板組無出現內固定失效現象。本文總結分析了本院治療橈骨遠端骨折的經驗，兩種治療方法均療效滿意，切實可靠。

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