甲狀腺髓樣癌超聲表現特征分析

黃潤生 翁立峰 蔣莉莉 吳波波 劉英姿

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC），其起源于甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）又稱濾泡旁細胞癌，本型甲狀腺癌少見，占所有甲狀腺癌的5%～10%，多發生于50歲以上中老年人，女性略多[1]。MTC具有自身獨特的生物學特征和臨床特征，其治療及預后與常見的甲狀腺乳頭狀癌不同，區分MTC與其他甲狀腺良惡性腫瘤具有重要的臨床意義[1-3]。本文回顧分析了8例MTC的超聲表現，分析其超聲表現特征，以提高超聲檢查對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年1月-2013年4月在筆者所在醫院經手術及病理證實為MTC的8例患者（共9個病灶）的臨床資料，其中男3例，女5例，年齡25～69歲，平均（45.3±16.2）歲。8例均因發現頸部腫物就診，其中1例伴患側頸部疼痛。

1.2 儀器與方法 儀器使用LOGIQ E9、PHILIPS IU22型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率7～12 MHz，患者取仰臥頸部過伸位，充分暴露頸部，多切面連續掃查，仔細觀察甲狀腺實質回聲。常規記錄腫瘤位置、數目、大小、形態、邊界、包膜、內部回聲及鈣化灶特征，彩色多普勒觀察腫瘤周邊及內部血流分布情況。常規按頸部淋巴結分區掃查淋巴結。結節內部回聲分為實性（實性成分>90%）、實性為主（實性成分占50%～90%）、囊性為主（實性成分占10%～50%）及囊性（實性成分<10%）[4]。結節形態分為規整和不規整兩類，橢圓形或圓形結節為規整，其余為不規整。邊緣分為光滑、毛刺和邊界模糊。結節邊界分為清晰和模糊兩類。結節回聲水平分為極低回聲（低于頸前肌群回聲）、低回聲（高于頸前肌群回聲低于甲狀腺回聲）、等回聲（與周圍正常腺體回聲相近）、高回聲（高于甲狀腺回聲）、強回聲（伴或不伴聲影）[5]。結節周邊聲暈分為：（1）規則聲暈（較完整且厚度均勻）；（2）不規則聲暈（不完整且厚度不均勻）。鈣化分為：（1）微小鈣化（直徑<1 mm的針尖樣強回聲，后方不伴聲影，散在或簇狀分布）；（2）粗大鈣化（直徑>1 mm，后方伴聲影）；（3）邊緣弧形或蛋殼樣鈣化[6]。

甲狀腺惡性結節的超聲特征主要為實性或以實性為主的結節，縱徑與橫徑比值（簡稱縱橫比）≥1、邊緣模糊或毛刺狀、極低回聲及微小鈣化。若結節中有上述任何一個特征為可疑惡性。可疑良性的超聲特征為囊性或以囊性為主，縱橫比<1。良惡性不確定被定義為不是可疑惡性也不是可疑良性。每個病例均經2位有經驗的超聲醫師共同分析得出結果。每個結節術前超聲評估為可疑惡性、良惡性不確定和可能良性。

2 結果

8例MTC（共9個病灶），其中位于右葉3例，左葉4例，雙側1例，位于甲狀腺中上極的結節共7個、位于下極2個。結節最大者5.0 cm×4.0 cm，最小者1.9 cm×1.3 cm，最大徑平均為3.3 cm。縱橫比范圍約0.5～0.8。結節內部及/或周邊伴微鈣化者6個，1例結節內見不規則液性暗區，3個結節后方回聲增強。9個結節周邊及內部均見豐富或較豐富血流信號。8例MTC中3例發生頸部淋巴結轉移，5例血清降鈣素呈（+）～（+++）。9個MTC結節6個術前診斷為可疑惡性，另外3例（3個）結節為良惡性不確定，其中2例血清降鈣素為（++）～（+++）。

3 討論

MTC屬甲狀腺癌中惡性程度較高的一類，易早期出現淋巴結轉移，預后相對較差，因此早期發現及診斷至關重要。目前認為原癌基因突變是MTC發病的主要病因學基礎[7]。另有研究認為雌激素可刺激降鈣素分泌，故MTC多見于女性患者。MTC多為散發型，無家族史，一般不伴其他內分泌癥狀，多為局限于一側腺體的單發病灶，主要分布于腺體中上極濾泡旁細胞聚集區，具有一定的區域分布特殊性。本研究9個病灶中7個位于中上極，與文獻報道多數位于中上極一致[2，4，8]。

MTC超聲表現主要特征多數為呈圓形或橢圓形均勻或不均性低回聲團塊或結節，較少產生液化，一般無聲暈及包膜，多數病灶內部及周邊見豐富或較豐富血流信號，部分病灶內見微鈣化灶。MTC的鈣化主要由淀粉樣物質包繞鈣鹽沉積形成，而甲狀腺乳頭狀癌主要由砂粒體所致。MTC超聲表現與其病理結構相關，鏡下見多數病灶內細胞分布一致，呈實體片巢狀、乳頭狀及濾泡狀排列，間質內常見淀粉樣物質沉積，無液化區，病灶內血竇豐富。本研究9個病灶內部回聲均表現為低回聲或不均低回聲，結節縱橫比均<1，說明該參數對MTC的診斷價值有限。本研究9個病灶內部及或周邊均見豐富或較豐富血流信號，與參考文獻[6]報道一致，可能與MTC病灶內血竇豐富有關。

少部分MTC超聲表現與常見的甲狀腺乳頭狀癌超聲表現類似，表現為病灶邊界不清、形態不規則，邊緣模糊或毛刺狀、極低回聲及微小鈣化，一般術前超聲容易診斷為惡性病灶（圖1、圖2）。

部分MTC超聲表現與腺瘤相似，多為單發、圓形或類圓形病灶，邊界清楚（圖3、圖4），可伴或不伴鈣化灶，不伴鈣化者易被誤診為良性病灶。本研究中有6個病灶表現為邊界清晰，形態為圓形或類圓形，其中3個伴微鈣化，術前超聲診斷為可疑惡性。另外不伴鈣化3個病灶術前超聲診斷為良惡性不確定，其中2例（2個病灶）血清降鈣素為（++）～（+++），另1例（1個病灶）血清降鈣素不升高，結合病灶內部及周邊見豐富血流信號，后上述3個良惡性不確定的病灶均經穿刺活檢病理診斷為MTC。腺瘤的血流信號一般不及MTC豐富，且主要以周邊分布為主，呈環狀或半環狀改變。

圖1 不均低回聲結節，邊界欠清，形態不規則，內見微鈣化灶

圖2 病灶內部及周邊見豐富血流信號

圖3 病灶邊界清楚，形態規則

圖4 病灶周邊及內部見較豐富血流信號

部分MTC伴頸部淋巴結轉移，表現為轉移淋巴結回聲與MTC原發病灶回聲接近，且兩者鈣化特征一致，呈“子母瘤”樣改變。本研究3例伴頸部淋巴結轉移的病例中2例觀察到類似結果（圖5、圖6）。

圖5 病灶內見較多微鈣化灶

圖6 轉移性淋巴結回聲及鈣化特征與原發灶甚為相似，呈“子母瘤”樣改變

血清降鈣素是MTC的特異性標志物，其存在于95%的MTC細胞中，血清降鈣素水平是診斷甲狀腺MTC的主要實驗室檢查手段，其升高有助于提示MTC，但并非所有MTC都分泌降鈣素。其他類型（如常見的乳頭狀癌）則無血清降鈣素升高。除MTC外，慢性甲狀腺炎、C細胞增多癥患者降鈣素水平也較高[9]。

總之，MTC超聲表現多為位于一側甲狀腺中上極、單發實性或實性為主的低回聲病灶，形態規則或不規則，多數邊界清楚，周邊無聲暈，可伴鈣化灶，且病灶內血流信號豐富或較豐富，頸部淋巴結可出現“子母瘤”樣改變，血清降鈣素升高有助于診斷。對于不具備惡性結節特征但血供豐富的病灶需行穿刺活檢病理檢查明確診斷。

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