“小藥箱”承載“大衛生”

文|畢力夫

（作者系內蒙古自治區衛生廳廳長）

把基本醫療衛生服務制度作為公共產品向全民提供，是我國醫藥衛生體制改革的一次重大理念突破，也是新醫改一大新的亮點。“保基本、強基層、建機制”是實現把基本醫療衛生服務制度作為公共產品向全民提供目標的基本策略。內蒙古地域遼闊，人口居住分散，衛生資源分布不均，醫療衛生服務可及性不高，特別是牧區遠離城鎮，冬天大雪封路、夏秋季轉場放牧時，牧民們得病不能出去及時就醫。看病難、就醫難已成為很現實的問題。為提高牧區群眾健康保障水平，使其真正享受到衛生改革成果，2011年6月，內蒙古自治區衛生廳本著“政府支持、居民自愿、科學設置、安全使用”的原則，在呼倫貝爾市試點了牧區居民“健康保障小藥箱進牧戶”工程（以下稱“小藥箱進牧戶”工程），由政府部門牽頭，免費為牧戶發放家庭小藥箱。該項工程被評為“2011年度中國十大醫改新舉措”。

如今，通過自治區衛生廳和試點地區的努力，“小藥箱進牧戶”工程已初見成效。小藥箱已成為向居民提供的、物化的公共衛生產品，也成了開展基層醫療衛生服務的有效載體。

一是小藥箱裝載著家庭基本醫療和公共衛生服務內容。小藥箱裝進了家庭用的紗布、消毒水和治療感冒等小傷小病的常用藥，裝進了牧民群眾需要的常用蒙成藥、中成藥，而且針對家庭成員慢病發生情況裝進了有針對性的治療藥品。每個家庭小藥箱的藥物，均由衛生院的醫生開出藥方，指導用藥，及時配給，基本實現了基本藥物需之即得，體現了公共產品的基本屬性。

二是小藥箱裝載著家庭醫療和基本公共衛生服務機制。在小藥箱中，裝進了家庭醫生承諾書和孕產婦、兒童保健兩本公共衛生服務券。家庭簽約醫生定期上門為牧民健康體檢、看病和整理藥品。有的地方與流動醫院和“馬背醫生”的服務相結合，流動醫院定期下到蘇木開展巡診、健康體檢和隨訪，“馬背醫生”根據牧民的需要隨時開展上門服務。

三是小藥箱已成為牧區醫療體系中不可或缺的組成部分。在牧區，由于人口分散，多數蘇木鎮沒有嘎查村衛生室，小藥箱成為了基層衛生體系的重要補充。在牧民家里，小藥箱被牧民放在了與電視機、收音機并排的顯著位置，充分表明了它在牧民心中的位置。正如一位牧民所說的，小藥箱隨時提醒我注意健康保健，小藥箱是我們的健康管家，幫我們解決了健康的大問題。在具體推進中，我們重點強化了“三個結合”，建立了“四個機制”。“三個結合”：一是將“小藥箱進牧戶”工程與落實公共衛生服務任務相結合。以“小藥箱”為載體，將兒童、孕產婦、老年人保健等基本公共衛生項目以服務券形式進行管理，將建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、慢性病管理等多個項目納入其中。重大公共衛生服務，將重型精神病管理、結核病和布病用藥督導等納入“小藥箱”管理。推進各項基本和重大公共衛生服務項目落地。二是將“小藥箱進牧戶”工程與實施基本藥物制度相結合。小藥箱里除配備紗布、消毒水等簡單的醫療用品外，還針對家庭成員健康狀況配備了療效穩定、用法簡單的常用和個性化藥品，全部為國家和自治區基本藥物目錄中規定的品規。根據牧民實際需求，還配備了部分蒙藥和中藥。為方便牧民安全使用，對所有藥品均配發了蒙文使用說明，同時，嚴格加強了處方藥品和抗生素的使用和管理。三是將“小藥箱進牧戶”工程與基本醫療保障制度相結合。在試點地區，對于牧民家庭小藥箱中配備的基本藥物，由家庭醫生上門結合健康檔案管理和健康體檢進行配備，同時對基本藥物和上門服務的基本醫療費用，按照新農合門診統籌30—40%的比例進行現場核銷。

“四個機制”：一是建立牧區家庭醫生簽約上門服務機制。各試點地區普遍建立了牧區家庭簽約醫生上門巡診服務和信息聯絡制度，積極轉變服務模式，變被動服務為主動上門服務，變單一服務為綜合服務，變從階段性服務為全程服務。家庭醫生每3-6個月整理補充一次小藥箱，通過信息聯絡和上門服務，監督指導牧民合理用藥和自我健康保健。二是建立蘇木衛生院督導考核機制和家庭醫生的績效考核機制。部分試點地區建立了老年人、婦女、兒童公共衛生服務券制度，將公共衛生服務券納入“小藥箱”管理，根據衛生院和家庭醫生具體服務情況，開展基層醫療機構和衛生人員的績效考核，強化規范管理。三是將小藥箱納入醫改督導考核機制。試點地區將“小藥箱進牧戶”工程列入各衛生機構年度醫改工作責任狀，作為落實醫改的重要指標之一，實行目標責任制管理。衛生部門結合“小藥箱進牧戶”工程進展，定期或不定期對醫改重點任務的落實情況進行督導檢查和考核評估，促進醫改各項任務的有效落實。四是建立牧區流動服務機制。為牧區衛生院建設“流動衛生工作站”，充分依托信息化手段，將小藥箱與車載簡易設備的“流動醫療衛生工作站”形成最佳“組合”，建立牧區家庭簽約醫生制度和公共衛生服務項目管理機制，將基本公共衛生和醫療服務下沉到每個家庭和每個人。

牧區居民“健康保障小藥箱進牧戶”工程的實施，使基層醫療衛生機構在落實醫改任務中有了重要抓手，也讓廣大牧區群眾切實享受到了看得見、摸得著的實惠，取得了以下主要成效：一是為基本醫療和公共衛生服務的開展提供了有效載體。通過分片包戶的家庭醫生上門服務和績效考核機制的建立，有效地促進了基本公共衛生和醫療服務的開展，促進了對基層醫療機構的規范化管理，也充分調動了基層醫療機構和衛生人員的積極性。二是切實解決了牧區群眾看病就醫難的實際問題。通過“小藥箱進牧戶”工程的實施，讓廣大牧民群眾足不出戶就能享受到基本醫療和公共衛生服務，緩解了牧民小病拖、大病扛的現狀，提高了牧民健康幸福指數，深受牧區群眾的歡迎。小藥箱被當地牧民稱為“救命箱”，“小藥箱進牧戶”工程也被稱為“民心工程”。三是“小藥箱”在提升廣大牧民健康素養方面作用已初步顯現。家庭小藥箱的配備，使牧區家庭有了自己的“健康管家”，對進一步提升牧民群眾的健康理念發揮著積極作用。現在許多牧民在家庭醫生的指導下，基本掌握了常用藥品的使用技能，健康知識在逐步普及提高。

雖然我們在探索“小藥箱進牧戶”工程方面取得了初步成效，但是，如何充分發揮“小藥箱”的功能，建立規范的公共衛生服務長效管理機制依然是最為關鍵的問題。內蒙古已經將“小藥箱”納入“十二五”衛生發展規劃，除繼續發揮“小藥箱”基本公共衛生服務功能外，還將把一些重大公共衛生服務和其他項目囊括到里面，比如補種乙肝疫苗、補服葉酸、兩癌篩查、重性精神病的管理、結核病和布病管理、居民健康卡管理等。同時，要充分結合信息化建設，在牧區打造“流動與固定相結合”的新型基層衛生服務體系。□

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“十二五”時期，深化醫改要堅持把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的基本理念，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持統籌安排、突出重點、循序推進的基本路徑。

保基本，就是要著力保障群眾的基本醫療需求，維護群眾基本健康權益。要合理區分基本和非基本，基本醫療衛生服務由政府提供和保障。政府保基本，要合理確定保障標準，既盡力而為又量力而行，隨著經濟社會發展水平的提高而逐步提高。醫改中，逐步提高醫保政府補助標準和報銷水平，國家遴選307種基本藥物和地方補充一些基本藥物等，都是保基本的具體體現，也是與國情國力以及地方實際相適應的。保基本，還要做到廣覆蓋和可持續。現在我國在醫保上已基本做到了覆蓋城鄉全體居民，這在中國幾千年歷史上還是第一次。政府在著力保基本的同時，也要進一步發揮市場機制的作用，發展非基本醫療衛生事業。

強基層，就是要全面增強基層醫療衛生機構的服務能力，改變長期以來基層醫療衛生薄弱的狀況，形成有效提供基本醫療和公共衛生服務的平臺和網絡。從世界一些國家的經驗來看，把醫療衛生服務的重點放在基層，既能體現預防為主、方便居民防病治病，還能有效控制醫療費用。在實踐中，我們把工作重心往下沉，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層，就是為了全面增強基層的服務能力，取得了明顯的效果。

建機制，就是要通過體制機制改革，保障醫藥衛生體系規范有效運轉，形成保基本的長效機制。國家為推進醫改投入了大量資金，要充分發揮這些資金的效益，推動醫藥衛生事業持續健康發展，必須把增投入與建機制結合起來，這也是不斷深入推進改革的重點和難點。同時，醫改各項任務緊密相聯、環環相扣，既要通盤謀劃、整體設計，又要突出重點、分步推進。