腦卒中患者中糖代謝異常的臨床分析

由成金 鐘 鏑 李國忠

近來研究已表明，糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，高血糖通過多種機制介導腦損傷［1］，大血管病變及微血管病變是糖尿病的主要并發癥，但在糖調節受損階段，大血管病變的發病率已顯著增加［2］。糖調節受損（impaired glucose regulation，IGR）是任何一種類型糖尿病發病過程中的中間階段［1］。我國北方地區對于腦卒中患者中糖尿病和IGR 的發病情況未有相關調查。本研究采用前瞻性研究方法，對神經內科住院的腦卒中患者進行相關檢查，旨在提高對糖尿病和中間高血糖的早期預防和篩查的認識。

1 對象及方法

1.1 一般資料收集2008年8月～2009年12月在哈爾濱醫科大學附屬一院神經內科住院，發病至入院時間≤14 d，并且臨床征象持續時間超過24 h的腦卒中患者。排除標準：（1）非血管性病因患者，如原發性腦腫瘤、腦轉移瘤、硬膜下血腫、低血糖昏迷、癲癇發作后麻痹、腦外傷、慢性自身免疫性疾病或結締組織疾病等；（2）病情危重、一般情況不穩定或拒絕參加本研究者；（3）無癥狀及體征的靜止性腦梗死；（4）年齡＜18歲或發病至入院時間＞14 d。入選患者100例，有15例因未做葡萄糖耐量試驗（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）退出，有效病歷共85份，其中腦梗死81例，腦出血4 例，男53例，女32例，年齡范圍33～77 歲，平均年齡（59.24±10.34）歲。以上腦梗死和腦出血病例均符合1996年全國第四次腦血管疾病學術會議修訂的診斷標準［3］，所有患者均經頭顱CT 或MRI證實。

1.2 檢測指標

告知患者及家屬本研究目的并征得其同意，詢問其腦卒中發病前有無糖尿病、高血壓病、房顫、冠心病、吸煙、飲酒史及是否首次腦卒中。所有入選患者入院24～48 h均檢測空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG）、糖化血紅蛋白（Glycosylated Hemoglobin A1c，GHbA1c）、血常規、肝功、腎功、血脂、同型半胱氨酸、超敏C 反應蛋白等指標，測量血壓、體重指數，入院后24 h內與發病10～14 d分別進行改良Rankin 量表（Modified Ranking Scale，mRs）、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分。入院前未診斷糖尿病的患者于發病7～14 d病情穩定后行標準75 g葡萄糖耐量試驗（OGTT），所有受檢者均被要求空腹過夜10 h以上，于次晨7～9時行75 g OGTT 試驗，分別測定0、2 h血糖值，血糖采用己糖激酶法；已確診糖尿病的患者僅做餐后血糖監測，不做OGTT。

1.3 葡萄糖代謝異常診斷

參考2006年WHO 糖尿病和中間型高血糖診斷標準［4］作如下分組：（1）糖尿病組FPG≥7.0 mmol／L或葡萄糖耐量試驗（OGTT）2 h 血糖（2 hPG）≥11.1 mmol／L者；（2）糖調節受損組FPG≥6.1 mmol／L 且＜7.0 mmol／L，同 時 滿 足OG－TT2hPG＜7.8 mmol／L 者診斷為單純性空腹血糖受損（Isolated Impaired Fasting Glucose，I－IFG）；FPG＜6.1 mmol／L，同時OGTT2hPG≥7.8 mmol／L且＜11.1 mmol／L 者診斷為單純性糖耐量受損（Isolated Impaired Glucose Tolerance，I－IGT）；FPG≥6.1 mmol／L 且＜7.0 mmol／L，同時OGTT2hPG≥7.8 mmol／L 且＜11.1 mmol／L 者診斷為復合性糖耐量受損（IFG＋IGT）；（3）正常糖耐量組FPG ＜6.1 mmol／L 及 OGTT2hPG ＜7.8 mmol／L者。

1.4 統計學處理

2 結 果

在85例入選患者中有16例住院前已明確診斷為糖尿病，占15.3%。69例未診斷為糖尿病的患者中有11 例FPG≥7.0 mmol／L，占15.9%，8 例FPG 為6.1～6.9 mmol／L，占11.6%。經OGTT 檢查的69例患者中新診斷糖尿病18 例，占26.1%，糖調節受損23例，占33.3%；糖耐量正常28例，占40.6%。結合入院前已診斷為糖尿病患者16例，經校正計算，腦卒中患者中糖尿病患病率為40.0%（34／85），糖調節受損率為27.1%（23／85）。入院FPG 與糖尿病、糖耐量異常情況（表1）。

表1 入院FPG 與糖尿病、糖耐量異常情況［例（%）］

各組患者基線資料見表2，除FPG、GHbA1c差異明顯外（P均＝0.000），入院GCS、年齡、是否首次 腦 卒 中 差 異 也 明 顯（P分 別 為0.046、0.003、0.013），而入院mRs、入院NIHSS、隨訪mRs、隨訪NIHSS、隨訪GCS、吸煙、飲酒、高血壓病、冠心病史、血脂等的差異不明顯（P＞0.05）。

3 討 論

本研究結果發現，腦卒中患者中糖尿病患病率高達40.0%，糖調節受損為27.1%，即2／3的患者存在糖代謝異常，說明急性腦卒中住院患者中伴隨著高比例的糖代謝異常。經OGTT 檢查的69例患者中，其中新診斷糖尿病18例，占26.1%，糖調節受損23例，占33.3%；糖耐量正常28 例，占40.6%。糖尿病的診斷率與美國耶魯大學Kernan等［5］報道的比例相似，而糖耐量異常的發病率高于其報道。Kernan等選擇既往無糖尿病病史及空腹血糖正常的TIA 或缺血性腦卒中患者，在腦血管事件后24～180 d內進行OGTT，發現糖尿病及糖耐量異常患者的比例分別為24%和28%。這可能是因為我們研究中未將TIA 患者納入調查人群。

表2 各組患者基線資料

55例入院FPG 正常者有11 例被診斷為糖尿病，19例被診斷為糖調節受損，僅25例為正常糖耐量患者，占45.5%。根據文獻及我們的調查結果表明，相當數量的腦血管病患者存在糖代謝異常，檢測空腹血糖配合OGTT，可早期、有效地確診糖尿病和糖調節異常患者，并用予指導治療，僅檢測空腹血糖往往存在很大的漏診風險。我國南方城市最近調查發現，若不進行OGTT 試驗，單純檢查空腹血糖，將會有89.1%糖調節受損患者和14.1%的糖尿病患者被漏診，共約有51.4%的糖代謝異常患者將被漏診［6］。國內已有學者建議空腹血糖在5.6～6.9 mmol／L的患者應常規作OGTT 檢查，以篩查糖代謝異常的患者［7］。但是，對腦血管疾病而言，OGTT 并非常規檢查，神經內科醫師和患者對空腹和餐后血糖的檢測重視不夠。本研究中最初入選的100例患者，雖經努力也有15 例未能按要求完成OGTT 檢查。國外研究調查發現，既往無糖尿病史的急性腦卒中患者，當其合并高血糖時，醫生并未給予OGTT、GHbA1c檢查進一步篩查糖尿病［8］。故本研究建議對腦血管病患者應常規檢測空腹和餐后血糖，配合OGTT。

研究中入選患者入院FPG 升高者30例，其中診斷糖尿病者23例，占76.7%；糖調節受損者4例，占13.3%；正常糖耐量者3例，占10%，且此3例患者GHbA1c值為正常范圍，說明為應激性高血糖。GHbAlc高低與血糖水平呈正相關，它可以代表測定前4～12周平均血糖水平，從而彌補常規血糖測定只代表瞬間血糖的不足，使其監測值可用來判定血糖增高的真正原因，是鑒別腦梗死早期應激性高血糖和糖尿病性腦梗死患者的簡便方法。因此，FPG 與GHbAlc聯合可鑒別高血糖原因。FPG 升高而GHbA1c正常說明血糖增高為暫時性［9］。糖尿病性腦卒中的不良預后與高血糖有關，有資料觀察也表明糖化血紅蛋白越高其療效和預后越差［10］。所以，本研究建議對腦血管病患者中FPG 升高或OGTT 異常者應常規檢測GHbA1c。

本研究結果顯示除FPG、GHbA1c差異有高度統計學意義外（P均＝0.000），入院GCS、年齡、是否首次腦卒中差異也有統計學意義（P分別為0.046、0.003、0.013），與已有研究結果相符，說明糖尿病是腦卒中復發的一個獨立危險因素，糖耐量異常亦是卒中再發的獨立危險因素［11］。而年齡與糖尿病患病率呈正相關［12］。至于入院mRs、入院NIHSS、隨訪mRs、隨訪NIHSS、隨訪GCS、吸煙、飲酒、高血壓病、冠心病史、血脂等的差異未有統計學意義，與已有的研究結果不完全一致，需要以后增加樣本量進一步統計驗證。

糖尿病作為腦血管疾病的一種獨立危險因素，已得到公認，大多數文獻報道認為糖尿病合并腦梗死的發生率比非糖尿病患者增加2～4 倍［11，13］，因受生活環境和飲食結構改變等諸多因素的影響，糖尿病的發病率逐年上升，糖尿病患者處于臨床糖尿病診斷前期可長達12年，有一半左右的現患糖尿病患者未獲得診斷，大部分患者是在出現糖尿病急性或慢性并發癥后，才得到診斷和治療［14］。因此，有必要提高臨床醫師及患者對糖尿病和糖調節受損的深入認識，在住院患者中常規篩查糖尿病和糖調節受損者，進行早期有效干預以減少復發、改善預后、提高生活和生存質量。

1 苗 青，李益明.糖尿病合并腦卒中的研究現狀.中國臨床神經科學，2008，16（4）：437－441.

2 中華醫學會糖尿病學分會.空腹血糖受損下限診斷切割點的建議.中華醫學雜志，2005，85（28）：1947－1950.

3 中華神經科學會中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

4 程 瑩，潘長玉.糖尿病和中間高血糖的定義和診斷（WHO／IDF評議報告）.中華內分泌代謝雜志，2006，22（6）：627－638.

5 Kernan WN，V iscoli CM，Inzucchi SE，et al.Prevalence of abnormal glucose tolerance following a transient ischemic attack or ischemic stroke.Arch Intern Med，2005，165（2）：227－233.

6 章成國，曾桄倫，張國華，等.佛山市急性腦血管病住院患者糖代謝異常調查.中華神經科雜志，2008，41（12）：824－826.

7 胡志兵，戴建武，曹瑩，等.缺血性腦血管病患者糖尿病和糖調節異常的臨床分析.中國腦血管病雜志，2007，4（1）：14－17.

8 Bravata DM，Kim N，Concato J.et.al.Hyperglycaemia in patients with acute ischaemic stroke：how often do we screen for undiagnosed diabetes？Q J Med，2003，96（7）：491－497.

9 劉 溪，毛小平.腦卒中急性期空腹血糖、糖化血紅蛋白A1c及乳酸脫氫酸的測定.卒中與神經疾病，2006，13（2）：100－102.

10 馮 濤，戴艷萍，靳 美，等.急性腦梗死與糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白相關性探討.中風與神經疾病雜志，2008，25（1）：57－59.

11 Vermeer SE，Sandee W，Algra A，et.al.Impaired Glucose Tolerance Increases Stroke Risk in Nondiabetic Patients With Transient ischemic Attack or Minor Ischemic Stroke.Stroke，2006，37（6）：1413－1417.

12 DECODE Study Group.Age－and Sex－Specific Prevalences of Diabetes and Impaired Glucose Regulation in13 European Cohorts.Diabetes Care，2003，26（1）：61－69.

13 Kissela BM，Khoury J，Kleindorfer D，et al.Epidemiology of ischemic stroke in patients with diabetes：The Greater Cincinnati／Northern Kentucky Stroke Study.Diabetes Care，2005，28（2）：355－359.

14 廣東省糖尿病防治研究中心，廣東省醫學會糖尿病學分會.廣東省住院病人糖尿病調查.中華醫學雜志，2006，86（12）：815－818.