伴與不伴顱內大動脈病變的輕型腦卒中患者血清標記物比較

劉宏為 孫 冬 劉煜敏 梅 斌

輕型腦卒中（minor stroke）是指NIHSS評分≤3分的一類癥狀輕微的腦卒中類型［1］。輕型腦卒中患者在發病后48 h內有高達5%的腦卒中再發風險［2，3］，而伴有顱內大動脈狹窄或閉塞的輕型腦卒中患者有更高的早期惡化和腦卒中復發的風險［4］。大動脈病變導致輕型腦卒中的原因包括動脈到動脈栓塞及穿支動脈開口阻塞等，這可能與動脈斑塊的不穩定性有關［5］。研究證實，動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性與血管內炎性指標升高、凝血與抗凝失衡有關［6，7］。本研究旨在比較伴或不伴顱內大動脈病變的輕型腦卒中患者急性期血清炎性指標和凝血指標的差異，以期能為輕型腦卒中的病因鑒別提供快速的血清學幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續篩查了2011年4月～2013年4月就診于天門市第一人民醫院和武漢大學中南醫院的急性缺血性腦卒中患者（年齡41～85歲）。納入標準：（1）腦卒中發病24 h以內；（2）入院NIHSS評分≤3分；（3）臨床資料完整，入院后48 h內接受了全腦血管造影和頭顱磁共振（包括彌散加權成像）、心臟彩超及長程心電圖。排除標準：（1）可能導致心源性栓塞的疾病，如心房纖顫、心瓣膜病、卵圓孔未閉，冠心病、感染性心內膜炎；（2）外周動脈疾病；（3）惡性腫瘤及存在全身各系統的炎癥狀態。最終有56例符合要求的患者納入了研究分組，根據DSA 血管評估情況、頭顱MR 及心臟評估分為兩組：輕型腦卒中合并責任大動脈狹窄或閉塞組（14例），輕型腦卒中小動脈病變組（42例）。所有納入的研究對象均簽署了知情同意書，本研究得到天門市第一人民醫院臨床試驗倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 生化檢測 所有研究對象均急診抽取靜脈血5 ml，hs－CRP水平用日本東芝Accuee全自動生化分析儀及芬蘭OrionDiagnostica公司的C反應蛋白試劑盒檢測；D 二聚體水平采用法國STAGO Comp ACT 全自動凝血儀及德國Dade Behring Marburg GmBh公司的D 二聚體試劑盒檢測。

1.2.2 全腦血管造影

所有研究對象均采用局麻下造影，右股動脈Seldinger技術置鞘成功后，用豬尾巴造影管行主動脈弓造影，觀察弓上大血管開口情況，并觀察雙側ICA、ECA、VA 和BA 開口有無狹窄，再用5 F單彎造影管或西蒙氏管依次行雙側ICA 和雙側VA 造影，先行責任血管造影，再行其他血管造影。根據北美有癥狀頸動脈內膜切除術試驗（North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）測量標準［8］，狹窄≤50%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，≥70%為嚴重狹窄，≥90%為近于閉塞，l00%為完全閉塞。

1.2.3 影像學檢查

采 用3.0T MR 設 備（SIEMENS MAGNETOM Avanto西門子公司），包括軸位T1－液體衰減反轉回復（TR－2160 ms，TE－49 ms，T1＝925 ms），T2－液體衰減反轉回復（TR＝900 ms，TE－106 ms，T1－2500 ms），T2－快速自旋回波（TR－4000 ms，TE－106 ms），層厚5 mm；間隔1.5 mm；短陣256×256；視野23 cm。

1.2.4 統計學處理

采用SPSSl2.0 軟件，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05說明差異具有顯著性。

2 結 果

2.1 一般情況

共有56例輕型腦卒中患者納入觀察，整體的NIHSS評分為1.70±0.90。DSA 顯示14 例患者（25%）存在責任大動脈病變，嚴重狹窄有8例，其中2例大腦中動脈閉塞（圖1），3例狹窄程度≥90%，3例狹窄程度≥70%，中度狹窄有4例（圖2），輕度狹窄2例。如表1所示，兩組患者在血管危險因素（年齡、高血壓病史、血糖、血脂水平及吸煙狀況）方面沒有顯著差異（P＞0.05），大動脈病變組入院時的平均動脈壓低于小血管病變組，差異具有顯著性（P＜0.05），兩組患者入組時的NIHSS評分沒有顯著差異（P＞0.05）。兩組患者在入組時使用抗血小板聚集劑、他汀等藥物情況沒有顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者血清標記物比較

如表2所示，大血管病變組的血清hsCRP水平顯著高于小血管病變組（P＜0.01）；大血管病變組的血清D 二聚體水平高于小血管病變組，但差異不明顯（P＝0.085）。在大血管病變組內嚴重狹窄患者的血清D 二聚體水平顯著高于輕－中度狹窄的患者（P＜0.05）。

表2 兩組患者血清hsCRP和D 二聚體水平比較

圖1 1例76歲的男性患者，NIHSS評分1分，主要癥狀為右側肢體淺感覺減退，左圖為彌散加權成像，藍箭頭顯示左側丘腦腔隙性腦梗死（急性期病灶），右圖為腦血管造影，黑箭頭顯示左側大腦后動脈起始端中度狹窄，導致丘腦穿動脈開口阻塞；該患者血清hsCRP水平為4.5 mg／L，血清D 二聚體水平均254 ng／L

圖2 1例65歲女性患者，NIHSS評分2分，主要癥狀為右側輕偏癱，左圖顯示左側額頂葉分水嶺區急性期腦梗死，右圖顯示左側大腦中動脈M1段閉塞，顱外血管代償良好；該患者血清hsCRP水平為17.5 mg／L，血清D 二聚體水平為854 ng／L。

3 討 論

輕型腦卒中是按照神經功能缺失程度來分類的一種腦卒中類型［1］，其本身也存在著不同的病因及發病機制。輕型腦卒中早期有很高的復發風險［3］，尤其是合并有顱內動脈狹窄的患者［2，4］。顱內動脈狹窄在亞裔人群中的發生率顯著高于歐美國家［9］，并且與腦卒中的高復發風險相關［4］，本研究發現25%的輕型腦卒中患者存在責任大血管的狹窄或閉塞。因此，早期快速識別病因和發病機制對預防復發有重要的意義。本研究通過顱內血管評估“金標準”—全腦血管造影來確定輕型腦卒中患者顱內血管情況，回顧性分析伴或不伴顱內大動脈病變的輕型腦卒中患者急性期血清hsCRP和D 二聚體水平的差異，結果顯示伴有大血管病變的輕型腦卒中患者血清hsCRP水平顯著高于小血管病變組，說明大動脈狹窄或閉塞導致的輕型腦卒中有著更顯著的炎性反應，這可能與大動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性有關。盡管大動脈嚴重狹窄的患者有著更高的血清D 二聚體水平，但是狹窄組和非狹窄組之間沒有顯著的差異。

高敏C 反應蛋白是由肝臟產生的一種急性期熱休克蛋白，作為一個非特異性的炎性指標，急性期升高的hsCRP與腦卒中嚴重程度及3個月的病死率升高相關［10］。本研究選擇輕型腦卒中患者作為研究對象，排除了腦卒中嚴重程度對血清hsCRP可能的干擾。近年來，關于顱內動脈狹窄－低灌注的發病機制存在較大的爭議，因為不少學者觀察到心臟停搏、頸內動脈嚴重狹窄或閉塞并沒有發現相應的分水嶺區梗死［11，12］。分水嶺梗死的病理學研究也證實了梗死區域血小板栓子的參與［13］，據此學者們推測單純的低灌注不是交界性腦梗死的主要原因［14］。本研究也發現伴有顱內大動脈嚴重狹窄的輕型腦卒中患者中血清hsCRP和D 二聚體水平顯著高于輕－中度狹窄或無狹窄的患者，提示炎癥反應參與的斑塊不穩定和微小栓塞可能是大動脈病變導致輕型腦卒中的主要發病機制。

綜上所述，建議臨床醫生要密切關注輕型腦卒中患者的顱內動脈狹窄情況，血清hsCRP 和D 二聚體水平升高提示可能存在責任大動脈的高度狹窄。

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