不同起搏部位對人體心電圖Tp-Te間期的影響及臨床意義

劉金莎 劉振華 趙麗晶 于 波 孫 歡 張軍智 閆明洲

(吉林大學附屬中日聯誼醫院心內科，吉林 長春 130021)

起搏器植入術逐漸成為糾正緩慢性心律失常、預防惡性快速心律失常(如房顫、室速、室顫)以及糾正心衰等的重要治療技術。最初認為電極越低越牢固，因此傳統的右室電極通常置于右心尖以減少電極脫落風險，但該起搏方式相當于室性逸搏心律，右心室正常激動順序發生改變，體表心電圖QRS波類似左束支傳導阻滯，左右心室收縮不同步，惡化了血流動力學。目前起搏器研究的重點是生理性起搏，一方面是通過提高右心室電極部位，使心室起搏最小化。右室流出道或右室間隔部起搏可使刺激向心尖部及雙心室擴布，更接近于生理性起搏，QRS波較窄類似竇性心電圖，且雙心室收縮幾乎同步，可有效改善血流動力學〔1〕。但目前研究對準確起搏部位尚無統一標準。另一方面是使心房和心室順序起搏，即雙腔、三腔及四腔起搏。雙腔起搏器由于房室順序起搏接近正常的生理性起搏，與心室單腔起搏相比可明顯增加心室射血分數〔2〕。但部分研究證實，在生活質量、腦卒中和房顫發生率及死亡率方面，雙腔起搏與單腔起搏無顯著性差異〔3〕。對于單、雙腔起搏及右室電極固定部位的選擇目前尚無統一標準。Tp-Te間期間接反映了跨室壁復極離散度，可作為臨床惡性心律失常發生的指標，且犬楔形心肌試驗顯示心內、外膜同時刺激使心室肌Tp-Te間期增大，發生惡性心律失常的危險性增加;心肌同一面兩個部位發放刺激較單部位刺激Tp-Te間期減小。本研究通過測量植入不同起搏器患者心電圖Tp-Te間期，探討其臨床意義和應用價值，為起搏器類型選擇提供參考因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇中日聯誼醫院心血管內科2010年3月至2011年12月新植入心臟起搏器或起搏器植入后隨訪患者61例和無心臟病史者30例。植入心臟起搏器患者中男29例，女32例，平均(64.49±12.13)歲;單腔右室起搏器組25例，男11例，女14例，平均(64.81±12.70)歲;雙腔起搏器組30例，男14例，女16例，平均(64.24±12.01)歲;單腔起搏器右室電極位于心尖部13例，男5例，女8例，平均(64.67±12.09)歲;單腔起搏器右室電極位于室間隔12例，男6例，女6例，平均(64.23±12.48)歲;雙心室起搏組6例，男4例，女2例，平均(63.59±11.48)歲;健康成人組男 14例，女 16例，平均(58.85±14.15)歲。各組實驗對象間年齡、性別等基本特征無統計學差異(P＞0.05)。患者有以下任何一種情況者予以排除：高血壓且左室肥厚、心房顫動、心力衰竭(EF值＜50%)，長QT綜合征，短QT綜合征，肥厚性梗阻型心肌病，擴張型心肌病，電解質紊亂，心電圖T波低平或雙向，近期應用β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮等影響Tp-Te間期的藥物者。

1.2 研究方法 均采用日本光電工業株式會社生產的ECG-9130P十二導聯心電圖儀記錄同步12導聯心電圖，紙速50 mm/s，定準電壓10.0 m/V，采用手工測量法測量各組心電圖V2、V3、V4導聯Tp-Te間期，每個導聯連續測量3個心動周期，取平均值。T波峰-末間期(Tp-Te間期)即T波頂點至T波終末點的時間間隔。T波的頂點較易確定，即直立或倒置T波的最高峰上緣或低谷下緣垂直與等電位線上緣的交點，若T波為雙峰，以最高峰的峰頂作為頂點。T波終點是下降支與等電位線的交點，若存在U波，取T、U波之間的相交點。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0軟件，計量資料(均符合正態分布)用s表示，進行t檢驗。

2 結果

2.1 各試驗組之間Tp-Te間期比較 植入起搏器組心電圖Tp-Te間期比健康成人組明顯延長(P＜0.001)，右室電極位于室間隔或心尖部心電圖Tp-Te間期無顯著差異(P＞0.05)，植入單腔右室起搏器與雙腔起搏器心電圖Tp-Te間期無顯著差異(P＞0.05)，雙心室起搏組心電圖Tp-Te間期比單腔右室起搏組明顯延長(P＜0.05)。見表1～表3。

表1 植入起搏器組與健康成人組心電圖比較(s)

表1 植入起搏器組與健康成人組心電圖比較(s)

與健康成人組比較：1)P＜0.001

導聯健康成人組組別 n Tp-Te間期V2導聯 V3導聯 V4 30 89.13±10.53 88.78±11.25 85.78±9.86起搏器組 61 106.91±15.381)103.73±18.541)98.55±20.251)

表2 右室電極位于室間隔與心尖部心電圖Tp-Te間期比較(s)

表2 右室電極位于室間隔與心尖部心電圖Tp-Te間期比較(s)

13 108.64±13.48 105.76±16.96 101.21±22.05室間隔組導聯心尖組組別 n Tp-Te間期V2導聯 V3導聯 V4 12 104.32±17.88 100.68±20.72 94.55±16.90

表3 單腔右室起搏器組與雙腔、雙心室起搏器組心電圖Tp-Te間期比較(s)

表3 單腔右室起搏器組與雙腔、雙心室起搏器組心電圖Tp-Te間期比較(s)

與單腔右室起搏組比較：1)P＜0.05

導聯單腔右室起搏組組別 n Tp-Te間期V2導聯 V3導聯 V4 25 106.19±13.22 103.33±16.46 102.86±21.71雙腔起搏器組 30 106.38±17.62 102.93±21.15 95.68±18.70雙心室起搏組 6 115.10±12.241)112.30±13.421)110.96±18.711)

3 討論

隨著起搏器臨床應用范圍的逐漸擴大，植入起搏器患者數量不斷增多，起搏器導致心律失常的不良反應成為關注焦點。

20世紀70年代提出不同部位心室肌細胞存在電位差異〔4〕。Tp-Te間期的形成是M細胞與心內膜、外膜在復極時存在電位差所致，故心電圖上Tp-Te間期可間接反映跨室壁復極離散度〔5～8〕。跨室壁復極離散度是一種普遍存在的生理現象，但異常情況下明顯增大，有利于折返的形成，可導致惡性心律失常的發生〔9〕。有資料提出〔10〕，室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)、心室顫動(ventricular fibrillation，VF)、尖端扭轉室性心動過速的發生機制是由于心室肌電活動異質性增大，跨室壁復極離散度增加。安裝起搏器后，心室壁的激動順序有所改變，不同部位(室間隔與心尖部)起搏均可能影響心室肌的跨室壁復極離散度的變化，引發心律失常。本實驗中植入起搏器組較健康成人組Tp-Te間期明顯延長，提示安裝起搏器后可以增加跨室壁復極離散度，增加惡性心律失常的風險。雙心室起搏組較單腔右室起搏組心電圖Tp-Te間期明顯延長(P＜0.05)，可能是由于雙心室起搏逆轉了從心內膜至心外膜的生理除極，增大了心室跨室壁復極離散度，從而提高了惡性心律失常的發生率，提示心臟再同步治療可能增加心律失常發生的危險性。此結果與 Masahide等〔11〕、Medina等〔12〕的結果一致。而Lucio等〔13〕指出，雙心室同步起搏可降低單純左心室外膜起搏時延長的Tp-Te間期水平。截至目前，左心室外膜起搏導致Tp-Te等跨室壁復極離散度指標延長的結論基本一致，而有關雙心室起搏TDR的變化則意見不一，有待進一步深入研究。

生理情況下，竇房結發出的興奮首先散布到雙心房，經結間束傳導至房室交界區，房室延擱后經房室束和左、右束支傳至浦肯野纖維，引起雙心室肌從內膜側向外膜側擴展的興奮。左室的最早激動點位于室間隔部，下傳到心尖，因此理論上起搏點越接近室間隔部，越接近于生理性起搏。而本研究未發現右室電極位于室間隔或心尖組存在Tp-Te間期的差異，單腔右室起搏器組與雙腔起搏器組心電圖Tp-Te間期亦無統計學差異(P＞0.05)，分析其原因一方面可能是心室內膜不同部位起搏只改變了心室肌的激動順序，但未改變從內膜向外膜的興奮傳導順序及從外膜向內膜的復極順序;另一方面可能是與研究中的干擾因素有關：①手工測量心電圖Tp-Te間期誤差較大;②樣本量小;③測量導聯少;④心電圖收集時間不同，導致心電圖差異。

綜上，植入起搏器可能增加室性心律失常的風險，關于右室電極固定于室間隔或心尖部，選擇單腔起搏或雙腔起搏對Tp-Te間期的影響無顯著差異。心臟同步治療時，雙心室起搏可引起跨室壁復極離散度增加，提高惡性心律失常的風險。

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11 Masahide H，Toshiyuki O，ErikoY，et al.Biventricular pacing has an advantage over left ventricular epicardial pacing alone to minimize proarrhythmic perturbation of repolarization〔J〕.J Cardiovasc Electro Physiol，2006;17：151-6.

12 Medina-Ravell VA，LankiPalli RS，Yan GX，et al.Effect of epicardial or biventricular pacing to prolong QT interval and increased transmural dis-persion of repolarization does resynchronization therpy pose a risk for patients predisposed to long QT or torsade de pointers〔J〕.Circulation，2003;107：740-6.

13 Lucio S，Ernesto A，Vincenzo R，et al.influence of biventricular pacing on myocardial dispersion of repolarization in dilated cardiomyopathy patients〔J〕.Eur Pace，2006;8：502-5.