老年人心臟瓣膜病的外科治療

鄒本峰 (北華大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科，吉林 吉林 132011)

在心臟外科技術(shù)逐漸發(fā)展下，高齡已不再是手術(shù)禁忌證之一。但老年心臟瓣膜手術(shù)治療常因患者基礎(chǔ)臟器功能差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)居高不下〔1〕?，F(xiàn)選擇我院130例臨床資料，探討在卵巢癌晚期患者中行先期化療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 截取我院2009年3月至2012年3月共130例患者，按年齡分為實(shí)驗(yàn)組(年齡≥70歲)及觀察組(年齡＜70歲)各65例。兩組患者除年齡外其余臨床資料無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料情況比較( s ，n=65)

表1 兩組患者臨床資料情況比較( s ，n=65)

組別 年齡(歲)病程(年)平均動脈壓(mmHg)血糖(mmol/L)肌酐(μmol/L)實(shí)驗(yàn)組 72.5±1.6 2.9±1.2 103.2±7.2 5.7±1.2 98.1±12.1觀察組 52.9±1.5 2.6±1.1 101.1±6.9 5.4±1.1 101.3±13.5 t 72.05 1.49 1.70 1.48 1.42 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 研究方法 納入對象在入院時(shí)積極行疾病相關(guān)輔助檢查，手術(shù)均在體外循環(huán)、低溫、全麻進(jìn)行，正中胸骨切口，術(shù)中心肌保護(hù)。心臟停搏后，按冠脈移植血管橋遠(yuǎn)端吻合，二尖瓣/主動脈瓣膜置換、心臟復(fù)蘇、三尖瓣成形、冠脈橋近端吻合完成操作;前降支使用左乳內(nèi)動脈，其余使用大隱靜脈橋。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 分別記錄兩組患者術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院總時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組患者間術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動脈阻斷時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者間術(shù)中情況比較(s)

表2 兩組患者間術(shù)中情況比較(s)

組別 n 體外循環(huán)時(shí)間(min)主動脈阻斷時(shí)間(min)手術(shù)總時(shí)間(h)65 145.1±42.1 90.1±21.1 4.1±1.1觀察組 65 134.1±33.2 83.1±20.2 3.9±0.9 P值實(shí)驗(yàn)組＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院總時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥有明顯差異(均P＜0.05)，但死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者間術(shù)后情況比較(s)

表3 兩組患者間術(shù)后情況比較(s)

)〕實(shí)驗(yàn)組 65 32.1±22.3 4.1±1.3 20.1±6.5 45(69.23)1(1.54)組別 n呼吸機(jī)使用時(shí)間(h)住ICU時(shí)間(d)住院總時(shí)間(d)圍術(shù)期并發(fā)癥〔n(%)〕死亡〔n(%觀察組 65 19.2±11.1 3.3±0.8 17.1±3.2 9(13.85)2(3.1)P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

3 討論

心臟外科術(shù)式中對高齡患者行體外循環(huán)治療是高風(fēng)險(xiǎn)性挑戰(zhàn)，因其臟器儲備不足、年老體弱、術(shù)前并發(fā)癥多等特點(diǎn)而難度巨大。文獻(xiàn)報(bào)道，高齡患者合并冠心病發(fā)生率約30%、高血壓60%、糖尿病25%、慢性肺部疾病18%、腦血管病17%、腎功能不全19%〔2〕。本組高齡患者與文獻(xiàn)報(bào)道相似。本組研究提示實(shí)驗(yàn)組較觀察組延長了術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間和住院總時(shí)間。高齡患者行心臟瓣膜病外科治療有其自身特點(diǎn)，故筆者對65例高齡患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理總結(jié)出如下心得體會。

3.1 術(shù)前處理 高齡患者全身器官功能常處于減退狀態(tài)，術(shù)前需準(zhǔn)確對腦、肺、心、腎行耐受評估，判斷是否包含手術(shù)高危因素或禁忌證，為手術(shù)安全、術(shù)后處理提供基礎(chǔ)準(zhǔn)備。(1)對既往腎功能不全、高血壓、肺動脈高壓、糖尿病應(yīng)積極術(shù)前治療，調(diào)控各術(shù)前參數(shù)在允許范圍內(nèi)。(2)對有腦梗死、腦出血等腦血管意外病史患者，術(shù)前常規(guī)行頸動脈超聲、頭顱CT檢查。(3)指導(dǎo)病人肺功能鍛煉，術(shù)前間斷予低流量吸氧、營養(yǎng)心肌藥物治療，避免心肌缺氧發(fā)生，適當(dāng)利尿，緩解心臟前負(fù)荷。(4)復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)夥治?，糾正術(shù)前酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂。(5)對心功能嚴(yán)重不全、肺動脈高壓、中度以上COPD(慢性阻塞性肺氣腫)患者選擇手術(shù)治療需謹(jǐn)慎，常規(guī)術(shù)前超聲霧化吸入解痙、平喘藥物，胸片等提示肺部炎性改變患者應(yīng)予抗生素治療。(6)心力衰竭發(fā)生時(shí)予利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，必要加用、硝普鈉多巴胺改善心、肺功能。(7)口服阿司匹林治療患者術(shù)前7 d停藥，抗凝改為低分子肝素。(8)對高齡患者(年齡＞70歲)常規(guī)術(shù)前冠狀動脈造影檢查。(9)心律失常應(yīng)在術(shù)前充分控制，文獻(xiàn)報(bào)道常規(guī)胺碘酮應(yīng)用可減少術(shù)后心律失常出現(xiàn)情況〔3〕。

3.2 術(shù)中處理 手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)是對心肌保護(hù)，左心引流充分減壓，由于冠心病使灌注心肌順行性保護(hù)效果降低，文獻(xiàn)記載可采用逆行、血管橋、順行性灌注三種方式相結(jié)合〔4〕。(1)在主動脈根部予心臟停搏液(高鉀、含鎂、血晶4∶1、磷酸肌酸、白蛋白)灌注，臟器表面予冰屑降溫，首次總劑量按20 ml/kg計(jì)算，如術(shù)前提示心臟增大者可適當(dāng)加量，每30 min重復(fù)灌注1/2總劑量。(2)主動脈瓣關(guān)閉不全手術(shù)過程中宜行經(jīng)冠狀靜脈竇的逆行灌注或左、右冠狀動脈開口的直灌，總灌量流速控制在200～250 ml/min，壓力≤50 mmHg。(3)輔助應(yīng)用遠(yuǎn)端吻合口后的血管橋灌注，開放后出現(xiàn)復(fù)蘇困難者應(yīng)及時(shí)再次對升主動脈阻斷，立即予溫血、半/高鉀心臟停搏液灌注，劑量控制在300～500 mI直至心肌電活動快速靜止，待5 min后行升主動脈開放。本組研究中實(shí)驗(yàn)組中有3例患者用此法復(fù)蘇成功，康復(fù)良好。(4)紅細(xì)胞壓積(HCT)術(shù)中監(jiān)測需＞0.25，減少血液的過度化稀釋，維持灌注壓。(5)起搏后首選冠狀動脈移植遠(yuǎn)端吻合治療，根據(jù)冠脈造影病變血管，將病變冠脈再血管化，對遠(yuǎn)端狹窄血管即使病變彌漫、管腔狹窄，但因血管灌注范圍小可選擇放棄移植，重點(diǎn)吻合支應(yīng)為對室壁運(yùn)動造成重大影響的血管，盡量減少不必要手術(shù)操作，控制阻斷主動脈時(shí)間，利于術(shù)后心功能恢復(fù)。(6)常規(guī)予左前降支、左乳內(nèi)動脈吻合，應(yīng)用其他血管與大隱靜脈吻合，遠(yuǎn)端處理完畢后優(yōu)先處理二尖瓣、主動脈瓣。

3.3 選擇人工心臟瓣膜 選擇人工心臟瓣膜尚存爭議，部分報(bào)道年齡≥70歲患者中40%應(yīng)用機(jī)械瓣，效果滿意〔5〕;另有報(bào)道≤66歲的59例行生物瓣治療后預(yù)后情況可〔6〕;在CABG加心瓣膜置換術(shù)的190例隨訪中，高齡患者應(yīng)用生物瓣對比機(jī)械瓣并無提高生存率，但機(jī)械瓣與抗凝相關(guān)并發(fā)癥死亡率明顯升高〔7〕。(1)故在實(shí)驗(yàn)組、觀察組合并凝血功能障礙、潰瘍史患者均建議應(yīng)用生物瓣治療。(2)術(shù)中二尖瓣后瓣保留術(shù)式可廣泛采用，但前瓣、瓣下腱索術(shù)中切除仍破壞二尖瓣、左心室功能完整度，對高齡患者可保留全腱索的二尖瓣置換術(shù)治療，其術(shù)后心功能改善度明顯提高，但存在嚴(yán)重小瓣鈣化、嚴(yán)重瓣下結(jié)構(gòu)攣縮。左心室及瓣環(huán)較小患者，應(yīng)根據(jù)二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)、瓣葉病理改變，決定是否行瓣膜部分保留或全部裝置治療，需注意較小二尖瓣置換是術(shù)后出現(xiàn)肺動脈高壓、心力衰竭、死亡重要原因，術(shù)中應(yīng)利弊權(quán)衡，切忌追求過分保留全部瓣下結(jié)構(gòu)。(3)復(fù)跳心臟觀察需注意三尖瓣是否存在反流，對中～重度反流需行三尖瓣成形術(shù)，預(yù)防右心術(shù)后功能的長期不恢復(fù)。(4)三尖瓣關(guān)閉不全糾正對晚期效果、手術(shù)療效改善十分重要，術(shù)前彩超心動圖提示如存在三尖瓣病變，術(shù)中需仔細(xì)探查，必要行同期矯正。(5)高齡存在腱索、瓣環(huán)脆弱問題，術(shù)中操作應(yīng)遵循準(zhǔn)確、輕柔原則，減少牽拉過度造成意外損傷，本組研究中因牽拉至撕裂房間隔，心臟復(fù)跳后房間隔處出現(xiàn)滲血，心外縫合止血效果不良，改為心臟停搏后心內(nèi)連續(xù)縫合方無滲血，但該例患者出現(xiàn)腎功能不全，經(jīng)CRRH(高通量血液濾過)治療后腎功能恢復(fù)。

3.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)多巴酚丁胺、多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油、米力農(nóng)靜脈泵入，術(shù)后需注意低血壓處理，對術(shù)前提示高血壓、腎功能不全患者應(yīng)注意腎灌注壓維持，可大于基礎(chǔ)治療量輸液，以減少腎臟灌注不足出現(xiàn)的腎功能損害。(1)術(shù)后出現(xiàn)容量超負(fù)荷、利尿劑抵抗、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、少尿及時(shí)CRRH治療，維持水電解質(zhì)平衡，改善心、肺功能，清除炎癥因子，減少臟器損傷。本組研究中12例急性腎衰竭，均早期應(yīng)用CRRH治療，術(shù)后腎功能均可恢復(fù)。(2)對短期無法脫呼吸機(jī)患者需提高脂類、糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、微量元素、維生素供應(yīng)，確保能量供應(yīng)約3 000 kCal/d，利于術(shù)后機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能恢復(fù)。(3)電解質(zhì)維持，特別關(guān)注鉀離子波動范圍，盡量使其波動在4.5 mmol/L。(4)老年患者腦血管意外發(fā)生率較高，本組術(shù)后有2例出現(xiàn)腦血栓，經(jīng)給予對癥治療后好轉(zhuǎn)。(5)本組研究出現(xiàn)5例低心排，3例心臟復(fù)跳后低心排血量且困難脫機(jī)，予IABP早期應(yīng)用，本組應(yīng)用IABP 6例，死亡1例，另5例IABP分別在16、32、35和68 h后撤除。(6)術(shù)后血栓栓塞預(yù)防關(guān)鍵在抗凝、血壓控制，尤其術(shù)后3個(gè)月為生物瓣置換后血栓高危時(shí)間段。本組研究建議置換生物瓣后行華法林口服3～6個(gè)月，并嚴(yán)格監(jiān)測血壓。本組生物瓣置換患者中術(shù)后隨訪無栓塞事件發(fā)生，機(jī)械瓣置換1例2年后因腦出血死亡。

綜上所述，術(shù)前全面評估、控制合并疾病，尤其調(diào)整心功能;術(shù)中維持血流穩(wěn)定，縮短體外循環(huán)時(shí)間，提高心肌保護(hù)，操作準(zhǔn)確輕柔;術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，多臟器聯(lián)合治療，對提高患者療效，具重要意義。

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