法舒地爾聯合康復訓練治療腦梗死后血管性癡呆

梁天佳 龍耀斌 伍 明 黃林鵬 藍佼暉 (廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021)

目前，血管性癡呆尚無特效治療，臨床上多采用改善腦循環、促智藥物及預防腦血管病復發藥物，使其認知障礙盡可能保持穩定，針對性地康復訓練對血管性癡呆的恢復具有一定的促進作用。鹽酸法舒地爾屬于新型的Rho激酶抑制劑，能夠舒張血管平滑肌，改善缺血區血流量，有助于改善炎癥反應，對血管性癡呆患者智能及日常生活能力有改善作用。本研究觀察鹽酸法舒地爾聯合康復訓練治療腦梗死合并血管性癡呆的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年8月至2011年10月腦梗死合并血管性癡呆患者80例，符合中國腦血管病防治指南的診斷標準〔1〕、美國精神病學會制定的第四版《精神障礙診斷與統計學分類手冊》以及2002年中華醫學會神經病分會制定的血管性癡呆診斷標準〔2〕。以上患者腦血管疾病均經腦CT或者MRI檢查證實，采用簡明精神狀態檢查表(MMSE)評分10～26分，Hachinski缺血量表評分≥7分。排除意識障礙、心肌梗死或合并嚴重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴重糖尿病患者，將上述患者隨機分為治療組和對照組。其中治療組40例，男28例，女12例;年齡63～74歲，平均(67.1±6.2)歲;病程14～58 d，平均(32.3±17.2)d;左側偏癱22例，右側18例;文化程度：小學及以下6例，中學及中專23例，大專及以上11例。對照組40例，男30例，女10例;年齡65～72歲，平均(68.3±5.8)歲;病程16～54 d，平均(33.5±15.4)d;左側偏癱21例，右側19例;文化程度：小學及以下5例，中學及中專22例，大專及以上13例。兩組患者在性別、年齡、病程、文化程度等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 康復訓練 康復訓練內容和方法：(1)記憶和思維訓練：給以記憶鍛煉，增加信息刺激量，經常鼓勵患者回憶過去的生活經歷，幫助其認識目前生活中的真實人物和事件。反復訓練患者居住地的環境、物品的放置，每日活動安排由簡單到復雜，和患者聊家常、講故事，組織患者看電視、玩撲克、下跳棋，配給患者一些數字卡，訓練患者從小到大排列等，以鍛煉患者的記憶和思維能力;(2)運動療法及日常生活自理能力訓練：反復進行患側運動療法、作業訓練，訓練患者穿衣、行走、洗漱、進食、上廁所等，將練習融入日常生活中，以增強患者的生活自理能力。康復訓練每天1次，每次2 h，每周共5次，共4 w。

1.2.2 藥物治療 根據兩組患者病情給予適當控制血壓、血糖，調整血脂等對癥治療。在此基礎上，對照組患者給予胞二磷膽堿500 mg加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d，連用28 d;治療組患者給予鹽酸法舒地爾30 mg(天津紅日藥業股份有限公司生產)加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d，連用28 d。兩組患者均不用其他擴血管藥、腦血管活化劑等藥物。

1.3 治療指標 兩組患者均在治療前后采用簡明精神狀態檢查表(MMSE)〔3〕、長谷川癡呆量表(HDS)〔3〕進行認知功能評定，運動功能采用 Fugl-Meyer(FMA)〔3〕、改良 Barthel指數法(MBI)評分〔3〕評定兩組患者治療前后認知功能、運動功能及日常生活活動能力。兩組均于治療前和治療28 d后各評定1次，均由同一康復醫師完成。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS15.0進行統計學分析，計量資料以s表示，均數比較采用t檢驗。

2 結果

治療前兩組患者MMSE、HDS、FMA、MBI評分差異無統計學意義(P＞0.05);治療后，對照組 MMSE、HDS、FMA、MBI評分與治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)，治療組MMSE、HDS、FMA、MBI評分與治療前比較差異均具有顯著性(P ＜0.01)，治療組 MMSE、HDS、FMA、MBI評分與對照組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。兩組治療前后血尿常規、肝腎功能檢查均無明顯變化。用藥期間，在輸液過程中，治療組出現輕微頭痛、頭暈6例、面色潮紅3例，對照組出現輕微頭暈2例，兩組均不影響治療，無需特殊處理，輸液結束后癥狀均自行消失。

表1 兩組患者治療前后MMSE、HDS、FMA、MBI評分情況比較(s，分，n=40)

表1 兩組患者治療前后MMSE、HDS、FMA、MBI評分情況比較(s，分，n=40)

與治療前比較：1)P＜0.01;與對照組比較：2)P＜0.05

組別MMSE HDS FMA MBI治療組治療前 19.12±2.78 14.12±3.15 19.67±10.03 17.68±2.62治療后 25.13±2.961)2)24.08±3.231)2)36.81±10.451)2)38.35±10.431)2)對照組治療前 19.67±2.65 13.82±3.26 18.65±9.14 17.87±3.16治療后 21.35±2.811) 19.18±3.191) 28.57±11.361) 25.58±9.091)

3 討論

血管性癡呆是腦血管疾病引起腦功能障礙而產生的智能障礙及認知障礙等臨床綜合征，其主要表現為腦血管病后患者出現記憶力、定向力、計算力、理解力等智能減退，可伴有語言能力下降、情感及性格改變等，影響患者的生活和社會活動，嚴重影響了患者生存質量。研究表明，與血管性癡呆相關的腦血管疾病多是小血管病變而引起，病變部位多在皮質及皮質下，而皮質下病變范圍超過80 cm3可引起血管性癡呆，臨床上多見于多發性梗死性癡呆〔4〕。與正常人相比，血管性癡呆患者腦皮質血流灌注低下、腦細胞氧代謝低下，以額葉最顯著。研究認為，神經元間突觸作用改變與認知損害的關系非常密切，突觸損傷發生在血管性癡呆的早期〔5〕。目前，血管性癡呆尚無特效療法，臨床上多進行改善腦微循環、預防腦血管病發生的藥物等來減輕患者臨床癥狀和體征，盡量不使患者認知功能障礙繼續發展，保持在穩定狀態〔6〕。

研究表明，康復訓練可提高血管性癡呆大鼠空間學習記憶能力，其分子機制可能與NMDAR1的表達增加有關〔7〕。運動療法可促進中樞神經系統病變處腦的血流量增加，局部葡萄糖含量增加，大腦功能代謝改善，從而防止軀體并發癥、智能以及個性方面的進一步衰退〔8〕。通過康復訓練，可使癡呆患者的精神生活及社會生活的功能障礙減小到最低程度。其中運動療法是針對患者運動功能障礙，設計科學合理的運動訓練方案，作業療法上選擇一些患者感興趣、能幫助其恢復智能的作業，讓患者按指定要求進行訓練，使患者集中精力，培養耐心，增強注意力和記憶力，增加腦力活動，使患者的智能得到增強，增加患者與周圍人及環境之間的交往和溝通，提高患者的動腦、動手能力和理解、信息傳遞及語言表達能力，增強主動參與的愿望和能力，重建對生活的信心，減輕抑郁情緒，減少臥床時間，改善其生活適應能力，使其功能障礙減到最低程度。本研究表明康復訓練對于腦梗死合并血管性癡呆患者的認知障礙及運動功能障礙的恢復均有促進作用。因此，以改善患者記憶思維、提高患者日常生活能力為目的的康復訓練對于改善血管性癡呆患者認知功能，改善其行為控制能力，延緩病情發展，有效提高患者的生活質量和日常生活能力具有重要意義。

鹽酸法舒地爾具有異喹啉結構，屬于新型的Rho激酶抑制劑，能夠通過抑制炎性細胞浸潤和遷移來抑制炎癥反應，減輕炎癥反應所引起的損傷;可以抑制細胞凋亡，減輕凋亡所引起的組織損傷，具有一定的擴張血管作用，能夠增加缺血區的腦灌注量，增加煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)的形成，抵抗氧自由基，同時抑制細胞骨架蛋白的降解，具有抗細胞凋亡作用〔9〕。Shema等〔10〕發現 Rho 激酶抑制劑能有效降低 IFN-γ、IL-1β和TNF-α等炎性因子的分泌，抑制炎性細胞的黏附和浸潤，通過抗炎作用保護神經元。Rho激酶抑制劑還能逆轉封閉蛋白/claudin-5的磷酸化而保持血腦屏障的完整性，保護神經元免受侵害〔11〕。Rho激酶抑制劑改善認知障礙的可能機制首先與其經典的擴張血管、改善腦供血、抗炎作用、抗氧自由基、神經元保護作用有關。血管性癡呆患者的認知障礙、情緒得到改善后，康復訓練的主動性、積極性增加，康復欲望增強，康復訓練的效果也明顯提高。總之，本研究顯示，鹽酸法舒地爾聯合康復訓練能夠改善血管性癡呆患者的腦微循環，提高微循環灌注量，保護神經元，改善神經功能缺損，提高患者認知、記憶、運動功能和日常生活活動能力，促進患者康復，值得進一步擴大樣本量或多中心研究加以推廣運用。

1 衛生部疾病控制司，中華醫學會神經病學分會.中國腦血管病防治指南〔J〕.中國現代神經疾病雜志，2007;7(2)：200-1.

2 王耀山，王德生.神經系統疾病鑒別診斷學〔M〕.北京：軍事醫學科學出版社，2004：16-21.

3 周維金，孫啟良.癱瘓康復評定手冊〔M〕.北京：人民衛生出版社，2006：15-70.

4 Staekenborg SS，van Straaten EC，vander Flier WM，et al.Small vessel versus large vessel vascular dementia：risk factors and MRI findings〔J〕.J Neurol，2008;255(11)：1644-51.

5 施 巖.血管性癡呆相關因素分析〔J〕.中國醫學創新，2010;7(15)：69-70.

6 肖桂芳.血管性癡呆的臨床表現及藥物治療方案〔J〕.中國社區醫師醫學專業，2010;12(9)：6-7.

7 張 輝，張昊昕，張朝東.康復訓練對血管性癡呆大鼠認知障礙影響的NMDAR1機制〔J〕.中國老年學雜志，2007;27(10)：949-51.

8 繆鴻石.康復醫學理論與實踐〔M〕.上海：上海科學技術出版社，2000：51-5.

9 Satoh S，Toshima Y，Ikegaki I，et al.Wide therapeutic time window for fasudil neuroprotection against ischemia-induced delayed neuronal death in gerbils〔J〕.Brain Res，2007;1128(1)：175-80.

10 Shema R，Sacktor TC，Dudai Y.Rapid erasure of long-term memory associations in the cortex by an inhibitor of PKM zeta〔J〕.Science，2007;317(5840)：951-3.

11 Persidsky Y，Heilman D，Haorah J，et al.Rho-mediated regulation of tight junctions during monocyte migration across the blood-brain barrier in HIV-1 encephalitis〔J〕.Blood，2006;107(12)：4770-80.