H7N9禽流感患者外周血常規和C反應蛋白的變化及其臨床意義

李 昕，沈 震，張 蓓，盧美娟，胡香南，胡綠蔭，張 軍

(上海市公共衛生臨床中心醫學檢驗科，上海201508)

自2013年3月以來，我國部分地區出現人感染H7N9型禽流感病毒疫情，并且出現了一些危重和死亡病例。由于H7N9禽流感是由新亞型H7N9型禽流感病毒引起，其造成人類感染在全球尚屬首發，具有起病急、進展快、致死率高等特點，目前對人感染H7N9禽流感發病和病情演變規律了解尚少。為了分析人感染H7N9禽流感的臨床變化特點，我們對2013年4月4日起上海市公共衛生臨床中心收治的H7N9禽流感患者的外周血常規進行了回顧性分析，旨在通過觀察外周血常規的變化特點，為臨床診斷、治療以及病情監測提供依據。

材料和方法

一、對象

1.H7N9組 2013年4月4日至2013年5月31日上海市公共衛生臨床中心收治的H7N9禽流感確診患者18例，其中男14例、女4例，年齡53～89歲。根據患者康復情況分為輕癥組12例(目前已全部康復出院)、重癥組6例(其中5例死亡、1例病危)。

2.H1N1組 選擇2009年上海市公共衛生臨床中心收治的20例甲型H1N1流感患者作為疾病對照，男12例，女8例，年齡28～75歲。

3.正常對照組 選擇同期上海市公共衛生臨床中心的20名健康體檢者作為正常對照組，男12名，女8名，年齡32～55歲。血常規指標均在參考區間內，各實驗室檢測項目的結果均正常，近3個月內未出現流感樣癥狀。

二、方法

采用一次性真空采血管［含乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝劑］采集所有研究對象入院時的空腹靜脈血2 mL，行血常規分析，項目包括紅細胞計數(RBC)、紅細胞比容(HCT)、血紅蛋白(Hb)、血小板計數(PLT)、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞(Neu)、淋巴細胞(Lym)、嗜酸性粒細胞(Eos)、嗜堿性粒細胞(Baso)、單核細胞(Mono)。采用Sysmex XT-4000i全自動血液分析儀及原裝試劑(日本Sysmex公司)檢測。

采集H7N9患者外周靜脈血，分離血清，采用BECKMAN-COULTER Immage免疫分析儀及原裝試劑(美國Beckman-Coulter公司)檢測C反應蛋白(C reactive protein，CRP)。

三、統計學方法

采用Intercooled Stata 7.0統計軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以±s表示，非正態分布計量資料采用中位數(四分位數間距)表示。正態分布的計量資料組間比較采用Student’st檢驗，多組比較采用單因素方差分析;非正態分布的計量資料組間及多組比較均采用秩和檢驗;治療前、后計量資料比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、H7N9禽流感患者初入院時血常規指標的變化

與正常對照組比較，H7N9組和 H1N1組PLT、Lym和 Eos計數均明顯降低(P＜0.05)，見表1。同時H7N9禽流感重癥組出現Neu升高，與正常對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，但治療前輕、重癥2組之間血常規各項指標均無明顯差異(P＞0.05)。與H1N1組比較，H7N9組入院時Neu計數相對升高(P＜0.05)，Lym計數下降更為明顯(P＜0.05)。

二、H7N9禽流感輕癥患者治療前、后血常規指標的變化

與治療前比較，H7N9禽流感輕癥患者治療后PLT、Lym及Eos計數均明顯上升(P＜0.05)，與患者病情轉歸相一致。其余血象指標治療前、后無明顯改變。重癥患者在入院后3天即出現死亡病例，且在治療過程中伴有血液制品的輸入，治療后數據不具參考價值，因此不再列出。

表1 H7N9組初入院時及H1N1組、正常對照組血常規指標的比較

表2 H7N9禽流感輕癥患者治療前、后外周血 PLT、Lym、Eos的變化

三、H7N9禽流感患者外周血 CRP水平的變化

H7N9組入院時CRP水平均明顯升高。與輕癥組比較，重癥患者升高更為明顯(P＜0.05)。與治療前比較，輕癥組治療后CRP水平明顯下降(P＜0.05)。重癥組CRP數據在治療期間出現較大波動，治療后數據不具有參考價值，因此未列出。

表3 H7N9禽流感患者外周血CRP水平的比較

討 論

H7N9禽流感病毒屬于正黏病毒科甲型流感病毒屬，既往曾在荷蘭、日本及美國等地引發禽間疫病暴發［1］。自2013年3月31日國家衛生和計劃生育委員會正式通報我國人感染H7N9禽流感病毒以來，各地區報道的臨床病例已有100余例［2］。絕大多數為老年人，兒童及青壯年較少受累。患者癥狀較重，病情進展迅速，并常繼發嚴重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、腎功能衰竭、敗血癥及休克等，死亡率較高。

H7N9禽流感診斷主要參考《人感染H7N9禽流感診療方案》(2013年第1版)。確診標準:患者出現流感樣癥狀，如發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適;呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。符合以上2條可確診為人感染H7N9禽流感。重癥病例診斷標準:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。重癥患者病情發展迅速，表現為重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰;可快速進展出現急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。

血常規結果顯示，H7N9禽流感患者患病初期WBC總數無明顯變化，Lym計數明顯降低(P＜0.05)，這可能與病毒可誘導外周血淋巴細胞凋亡有關［3］;同時伴有PLT和Eos的顯著下降(P＜0.05)，符合傳染病進展規律。重癥患者Neu計數明顯增高(P＜0.05)，可能與患者多并發肺部細菌性感染有關，但輕、重癥患者之間各項指標并無明顯差異。與2009年甲型H1N1流感患者比較，H7N9禽流感患者入院時淋巴細胞計數下降更為明顯(P＜0.05)。與治療前比較，H7N9禽流感輕癥患者治療后PLT、Lym及Eos計數均明顯上升(P＜0.05)，提示這3項指標可作為判斷患者預后的指標。

急性感染時，特別是病毒感染，常引起巨核細胞生成破壞以及不斷加重的血小板循環周期縮短，導致血小板水平下降，同時病毒可產生某些循環分子導致血小板黏附聚集，形成循環復合物，加劇血小板數量的降低［4］。本研究發現，H7N9禽流感及甲型H1N1流感患者外周血PLT總數均明顯降低，且H7N9禽流感輕癥患者治療后PLT總數明顯上升，這可能與感染清除、患者免疫功能恢復有關。

CRP由肝臟合成，是一種急性時相蛋白，可與肺炎鏈球菌C多糖結合形成典型的時相反應蛋白。在急性感染、外傷和其他炎癥反應時由巨噬細胞釋放白介素刺激肝臟迅速大量合成，感染一旦控制血清CRP水平則迅速下降［5］。炎癥反應時血清CRP濃度可達正常人的2 000倍，被認為是血清中最敏感的炎性蛋白。本研究發現，輕、重癥H7N9禽流感患者發病初期血清CRP水平均明顯升高，其中重癥患者升高幅度更大。輕癥患者治療后血清CRP水平明顯下降。提示CRP可用于區分輕、重癥患者，判斷患者預后。

H7N9禽流感具有流感病毒感染的一般特點，但由于易感人群多為免疫力低下的老年人，患者多并發細菌感染，出現Neu計數明顯增高，其余血常規指標與甲型H1N1流感相似，與普通流感相比也無明顯特征［6］。H7N9禽流感患者病情相對嚴重，死亡率較高，因此應充分結合多方面信息以明確診斷和判斷患者預后，以防出現嚴重的疫情后果。

［1］Gao R，Cao B，Hu Y，etal.Human infection with a novel avian-origin influenza A(H7N9)virus［J］.N Engl J Med，2013，368(20):1888-1897.

［2］Gao HN，Lu HZ，Cao B，etal.Clinical findings in 111 cases of influenza A(H7N9)virus infection［J］.N Engl JMed，2013，368(24):2277-2285.

［3］Xie D，Bai H，Liu L，etal.Apoptosis of lymphocytes and monocytes infected with influenza virus might be the mechanism of combating virus and causing secondary infection by influenza［J］.Int Immunol，2009，21(11):1251-1262.

［4］Kaneko H，Ohkawara Y，Nomura K，etal.Relapse of idiopathic thrombocytopenic purpura caused by influenza A virus infection:a case report［J］.J Infect Chemother，2004，10(6):364-366.

［5］Pepys MB，Hirschfield GM.C-reactive protein:a critical update［J］.JClin Invest，2003，111(12):1805-1812.

［6］王新華，邵冬華，梁國威，等.甲型H1N1流感病毒與非甲型H1N1流感病毒患者外周血象的對比分析［J］.實用醫學雜志，2010，26(7):1225-1228.