H7N9禽流感患者生化指標的變化及其臨床意義

陳智瑾， 李海聰， 方歡英， 周 毅， 張 軍

(上海市公共衛生臨床中心醫學檢驗科，上海201508)

2013年3月底，H7N9禽流感率先在上海被發現。該病是一種新型禽流感，引起該病的病原體亦是一種新型的流感病毒亞型［1］。患者一般表現為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。調查顯示，97.7%患者出現雙肺感染，部分患者感染后迅速發展為重癥肺炎，并引起多臟器功能不全或衰竭，成為該病發現早期死亡率高的重要原因［2］。因此，對于H7N9禽流感患者來說，病情的判斷對治療極為重要，直接決定臨床治療方案的使用。臨床上，76.7%的 H7N9禽流感患者需進重癥監護室(Intensive Care Unit，ICU)監護［3］。病情的動態監測和評估不僅有利于采取及時的治療手段，還能合理有效地利用醫療資源［4］。實驗室檢查快速、簡便、可選用指標多，是其重要途徑之一。目前已知，和以往流感相似，H7N9禽流感的實驗室檢查表現為淋巴細胞減少、血小板減少、C反應蛋白升高等［5］。然而，H7N9禽流感癥狀較普通流感嚴重，造成肺部以外其他器官受損的機會較大，但有關反映患者身體器官機能的生物化學指標改變情況尚未見全面、系統的報道。因此，我們通過比較H7N9禽流感患者治療前、后各項生化指標的變化，總結H7N9禽流感臨床生化檢測的經驗和臨床意義，為該病的后續研究提供臨床基礎數據。

材料和方法

一、研究對象

1.病例組 上海市公共衛生臨床中心2013年4月5日至2013年6月13日住院隔離的17例H7N9禽流感患者，男13例、女4例，年齡47～88歲。所有患者均給予奧司他韋抗病毒治療，重癥患者使用有創呼吸機，并在后期使用帕拉米韋(2013年4月16日上市)抗病毒治療。將患者根據預后分為H7N9治愈組(12例)和H7N9死亡組(5例)。

2.H1N1組 選擇2009年上海市公共衛生臨床中心收治的50名甲型H1N1流感患者作為疾病對照，男38例，女12例，年齡20～68歲，均為治愈患者。

3.正常對照組 選擇同期12名健康體檢者，性別、年齡分布同H7N9患者，其中男9名，女3名，年齡56～88歲，均為門診健康體檢者，排除呼吸道感染以及心臟、肝臟及腎臟疾患。

二、診斷標準

人感染H7N9禽流感主要診斷依據衛生部《人感染H7N9禽流感診療方案 》(2013年第1版)。(1)符合疑似病例診斷:潛伏期一般為7 d以內;患者一般表現為流感樣癥狀，如發熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適;發生肺炎的患者肺內出現片狀影像;(2)呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性;(3)符合以上2條可確診為人感染H7N9禽流感;(4)肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例;病情發展迅速，表現為重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰;可快速進展出現急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。

三、生化檢測指標

1.心肌指標 包括心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)和氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)。

2.肝功能指標 包括天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰基轉移(GGT)、總蛋白(TP)和總膽汁酸(TBA)。

3.腎功能指標 包括肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)。

四、方法

入院后用藥前第1次采血作為治療前標本;治愈患者出院前最末一次采血作為治療后標本，死亡患者死亡前12 h內的最后采血作為治療后標本。取肝素鋰抗凝血150μL，使用 ROCHE COBASH232心肌標志物檢測儀(干式法)進行心肌標志物檢測;采集非抗凝血凝固離心后使用ROCHE MODULAR P800全自動生化分析儀進行常規生化項目檢測。檢測試劑和校準品均為ROCHE原裝試劑，常規生化質控品為BIO-RAD公司產品，使用BIO-RAD Unity Real Time系統進行分析，心肌標志物質控由廠家定期執行。

三、統計學方法

結 果

一、患者治療前各項指標的變化

1.心肌指標 與正常對照組比較，H7N9治愈組、H7N9死亡組和 H1N1組 CK-MB、MYO和NT-proBNP水平均升高(P＜0.05)，cTnT水平無差異(P＞0.05)。與H7N9治愈組比較，H7N9死亡組CK-MB和NT-proBNP升高程度更為明顯(P＜0.05)。與H1N1組比較，H7N9治愈組各項心肌指標水平均無差異(P＞0.05)。見表1。

2.肝功能指標變化 與正常對照組比較，H7N9治愈組、H7N9死亡組和H1N1組血清AST、ALT、GGT 水平升高(P＜0.05)，ALP、TP 降低(P＜0.05);除此之外，H7N9死亡組還出現血清TBA升高(與正常對照組和H7N9治愈組比較，P均＜0.05);與H1N1組比較，H7N9治愈組血清 ALT、ALP、GGT和 TP升高/降低程度有差異(P＜0.05)，但 TBA 無差異(P＞0.05)。見表1。

3.腎功能指標變化 與正常對照組比較，H7N9治愈組和H1N1組Cr和BUN水平均無差異(P＞0.05);H7N9死亡組Cr明顯升高(P＜0.05)，且高于 H7N9 治愈組(P＜0.05)。與H1N1組比較，H7N9治愈組血清Cr和BUN水平均無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 H7N9禽流感患者治療前指標變化

二、H7N9禽流感患者治療的前、后各項指標的變化

1.H7N9治愈組各項指標的變化 與治療前比較，治療后 CK-MB、MYO、NT-proBNP、AST和TBA水平均下降(P＜0.05)，ALP、TP水平升高(P＜0.05)。與正常對照組比較，H7N9治愈組治療后除 AST、ALT和 GGT水平仍有差異(P＜0.05)外，其余指標均無差異(P＞0.05)，與患者病情轉歸一致。見表2。

2.H7N9死亡組各項指標最終情況 與正常對照組比較，H7N9死亡組治療后除TP以外的其余指標均有差異(P＜0.05)，見表2。

表2 H7N9禽流感患者治療前、后及正常對照組各項指標的比較

討 論

2013年3月31日上海市首例H7N9禽流感患者確診后，此次疫情迅速擴散至安徽、浙江、江蘇、河南、山東、福建、北京和臺灣等省市，截至2013年5月5日，全國共確診H7N9禽流感128例，其中死亡27例［6］。人類感染禽流感的幾率極低，這是人類首次感染低致病性禽流感病毒造成高死亡率的報道［7］。Gao等［3］對 111例住院患者臨床癥狀進行分析發現，患者大多出現較嚴重的呼吸道癥狀進而發展為肺炎，部分患者迅速進展為重癥肺炎病，急性呼吸窘迫綜合癥是H7N9感染最常見的并發癥之一，繼而可出現感染性休克、多臟器功能障礙綜合征、心臟橫紋肌溶解和腦病變等。種種跡象表明，H7N9感染臨床特征與以往H5N1禽流感和甲型H1N1流感有類似之處［3］。病理學研究表明，H5N1和 H1N1感染除引起原發性肺部感染外，還可間接累及或直接侵犯心臟、血管、骨骼肌、肝臟和腎臟等多個臟器組織［8-9］。然而，迄今為止除肺部感染動物模型外，有關H7N9感染尚未見相關病理報道［10］，臨床對于患者的病情判斷主要依據影像學和臨床實驗室檢驗。

臨床發現，部分患者臨床心臟影像學改變或心動超聲異常，心臟聽診有房顫律或心律不齊等癥狀［11］，提示H7N9禽流感病毒感染可能會造成心肌損傷。這與H1N1和H5N1流感病毒感染相似。2次流行中，重癥患者均有心肌受損的報道，研究者認為病毒感染為心肌損傷的主要原因。其機制可能為機體氧合功能下降，使心肌耗氧量增加，從而誘發對心肌的損害［12］。而且在H1N1感染者的心肌組織和心包積液中可找到甲型H1N1病毒，提示病毒可直接引起心肌細胞受損，繼而出現心力衰竭［13］。本研究中 H7N9患者 CK-MB、MYO及NT-proBNP水平增高，5例死亡患者均出現cTnT異常，且持續觀察發現有升高趨勢，表明H7N9病毒有可能會侵襲心肌細胞。H7N9死亡組除上述指標異常外，MYO和NT-proBNP水平明顯高于H7N9治愈組，連續監測發現MYO呈逐漸增高趨勢，且NT-proBNP＞3 000 pg/mL是病危的信號［4］，應進行 ICU 監護。但 CK-MB、MYO 及NT-proBNP等指標并非心肌的特異性指標，在無直接病理證據的情況下，很難確定這幾項指標的變化是直接由心肌損傷所引起。

除了心肌可能受損以外，臨床顯示有患者出現急性肝損傷，且有患者合并有肝病、肝硬化基礎疾病［11］。根據以往H5N1和H1N1的經驗，患者感染后繼發肺炎的發生，會導致其通氣/血流比例失調，肝臟血流灌注失調，可能是導致或加重肝損傷的重要因素［14］。據報道［15］，有 3% 的 H1N1 患者出現肝臟肝臟損傷，有患者針芯肝活檢見脂肪變性。嚴重的流感病毒感染還可發生病毒直接侵犯肝臟，H1N1死亡患者尸檢中肝臟受損組織中曾查見流感病毒顆粒［9］。另外，Papic 等［16］的研究顯示H1N1流感患者AST、ALT、GGT等指標明顯高于季節性流感患者，H1N1感染的免疫應答反應可能導致患者肝細胞損傷。與H1N1流感類似，本研究H7N9禽流感患者表現為血清AST、ALT、GGT水平升高;血清TP水平降低，在排除了患者患有肝臟基礎疾病的情況下(17例患者均未合并肝臟基礎疾病，且肝炎病毒標志物檢測均為陰性)，這幾項指標的變化提示患者肝功能可能受到損傷。患者出現血清ALP降低的情況，其原因尚不明確，有待進一步研究。

Cr和BUN升高與腎臟實質性損傷有關［17］。本研究發現，H7N9治愈組Cr和BUN無明顯升高，顯示患者腎功能尚未明顯受損;而H7N9死亡組Cr和BUN均明顯升高，伴隨血尿、水腫等癥狀的出現，表明患者可能已進入腎功能衰竭期。既往研究表明，腎小管內形成肌紅蛋白管型造成腎小管堵塞是急性腎功能衰竭的主要機制［14］。本研究死亡患者也表現為MYO持續升高，但是否可提示發生腎衰竭還有待進一步研究確認。腎臟受損的發生除類似心臟和肝臟受病毒感染累及或侵犯以外，還需考慮抗病毒藥物使用帶來的影響［18］。

本研究顯示H7N9禽流感患者生化指標的變化情況與2009年甲型H1N1流感基本相似，一般患者生化指標檢測結果表現為CK-MB、MYO及NT-proBNP水平偏高，但 cTnT水平正常;AST、ALT、GGT、水平偏高，ALP和 TP水平偏低，TBA一般正常;腎功能指標通常不出現異常。這類患者通常最終被治愈，各項指標恢復或趨于正常。但病情較重的患者除出現上訴異常外，CK-MB及NT-proBNP升高程度更明顯，此外還出現TBA升高及腎功能指標(Cr和BUN)異常;在疾病后期，患者除TP以外的所有生化指標均出現明顯異常，最終走向死亡。因此，MYO和NT-proBNP的偏高以及TBA和Cr的升高可能是提示預后不良的重要指征。在疾病過程中發現上述指標的持續走高，或/和伴隨cTnT和BUN的異常升高則可能與病情轉危相關，應綜合各項臨床指標和信息進行明確診斷和及時治療。在對比此次H7N9禽流感與2009年甲型H1N1流感患者生化指標具體變化程度時，我們發現，除部分肝功能指標變化程度略有差別(前者ALT和GGT升高程度不及后者明顯，而ALP和TP下降程度則比后者多)，其他指標變化水平基本一致。因此，H7N9禽流感具有流感病毒感染的一般特點，與甲型H1N1流感有諸多相似之處。感染季節(后者的病例中包含了秋冬季收治的患者)、患者年齡和病毒本身特點的差異都可能是導致細微差異的原因。此外，目前有關H7N9禽流感病情嚴重程度的相關因素尚不明確，有待進一步分析。

綜上所述，臨床生化指標能較全面、迅速、直觀地反映心、肝、腎等器官的狀況，可輔助判斷H7N9禽流感的病情嚴重程度以及可能的并發癥，且對預后也有一定的提示意義。本研究對該疾病的診療提供一定的經驗參考，也為該疾病的后續研究提供了重要的臨床基礎數據。由于實驗室檢測的局限性，加之缺乏病理學的佐證，患者的部分表現異常尚無法明確解釋，疾病發生、發展的機制有待進一步研究。

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