七氟醚和丙泊酚對老年患者術后認知功能的影響

馬冬梅，池 萍，岳 云

(1首都醫科大學附屬北京佑安醫院麻醉科，北京 100069;2首都醫科大學附屬北京朝陽醫院麻醉科;*通訊作者，E-mail:yueyun@hotmail.com)

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是老年人術后常見的并發癥，主要表現為病人術后認知功能下降，持續數天至數年，導致病死率增加、康復延遲、住院天數延長和醫療費用增加等。POCD的影響因素有很多，包括:患者圍術期狀態、手術因素、麻醉因素等。現在常用的全身麻醉主要是全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉，丙泊酚和七氟醚分別是較為常用的靜脈和吸入麻醉藥。很多醫生在老年患者的全身麻醉選擇方面存在困惑，本研究主要比較丙泊酚和七氟烷對老年患者全麻術后認知功能影響，為臨床老年患者的麻醉工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇北京朝陽醫院80例行擇期腹部外科手術(胃癌手術55例，結腸癌手術25例)患者。男47例，女33例，年齡60－73歲，ASAⅠ－Ⅱ級，凡有心腦血管疾病，以及服用影響神經精神系統功能藥物的患者均被排除在外。采用抽簽法隨機分為兩組，丙泊酚組(P組)和七氟烷組(S組)，各組所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

所有患者均無術前用藥。患者入手術室后，開放上肢靜脈通路，連接監護于10 min內測量患者血壓3次，取其平均值作為患者術前血壓。術中監測BP，HR，SPO2，ECG，CSI，維持 PetCO230－40 mmHg。術中輸注乳酸林格氏液以及6%羥乙基淀粉，晶膠比為1∶2。麻醉誘導:兩組患者靜脈注射丙泊酚1.5－2.0 ml/kg，舒芬太尼0.3－0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg行麻醉誘導。術中維持:丙泊酚組持續靜脈輸注丙泊酚，七氟醚組吸入1%－1.7%七氟醚，兩組病人均持續靜脈輸注瑞芬太尼0.01 mg/(kg·h)，每40 min追加一次羅庫溴銨(追加劑量為誘導劑量的1/3)。術中維持血流動力學平穩，必要時使用麻黃素、阿托品、鹽酸烏拉地爾、艾司洛爾等藥物，控制血壓，心率波動范圍不超過麻醉前基礎值的20%。分別于術前1天、術后第1天、第3天、第7天進行MMSE評分，并記錄結果。

1.3 統計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統計分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術前1天丙泊酚組和七氟醚組的MMSE值分別是26.7±1.3 和26.6±1.0，兩組患者的術前 MMSE評分差異無統計學意義。術后第1天，丙泊酚組MMSE評分較術前顯著下降(P＜0.05)，七氟醚組MMSE評分沒有顯著下降;術后第3天，兩組患者的MMSE評分都基本恢復到術前水平(見表1)。

表1 兩組術前、術后MMSE評分比較Table 1 Comparison of MMSE in two groups before and after surgery

術后第1天丙泊酚組有11例患者出現認知功能降低，七氟醚組有3例患者，兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)。術后第3天和第7天，兩組患者都沒有繼續出現認知功能下降(見表2)。

表2 兩組患者術后認知功能改變情況 例(%)Table 2 Changes of postoperative cognitive function in two groups after surgery cases(%)

3 討論

POCD是老年患者術后早期較為顯著的問題，嚴重影響患者的生活質量，可導致病死率增加、康復延遲、喪失獨立生活的能力、其他并發癥增多、住院時間延長和醫療費用的增加，甚至發展為永久性的認知障礙［1］(阿爾茨海默病或癡呆)。目前 POCD發生機制還不清楚，有研究認為POCD與高齡、麻醉時間長、文化水平低、二次手術、術后感染和肺部并發癥等因素有關;目前，年齡被認為是POCD發生的唯一確定性危險因素［2］。Moller等對1 218名年齡超過60歲的老年患者的多中心研究表明，年齡與術后早期的認知功能障礙有關，而術后長期的認知功能障礙唯一危險因素也是年齡［3］。這可能與老年人中樞神經系統功能減退及血流動力學調控能力下降有關。時勝男等的研究提示麻醉藥是POCD發生的主要原因，手術和麻醉并發癥對POCD有促進作用［4］。

丙泊酚是通過對中樞興奮性突觸的抑制/或抑制性突觸的興奮而影響突觸傳遞，從而產生麻醉效應。GABA受體是丙泊酚麻醉作用的重要靶位［5］。丙泊酚可以促進或者直接激活GABA受體，促進大鼠長程抑制(LTD)，丙泊酚還可以抑制NMDA受體激活抑制長程增強(LTP)［6］。尚游等研究表明，多次給大鼠腹腔注射丙泊酚實施麻醉可以損害其空間學習記憶能力，丙泊酚可以抑制大鼠海馬腦片CAI區 LTP 的形成［7］。Kahraman 等［8］研究表明丙泊酚會誘導幼鼠海馬神經元的死亡，因此丙泊酚可能損壞幼鼠的學習記憶能力。有研究表明，七氟醚預處理海馬腦片在30 min之內即可迅速產生明顯的腦保護作用，開放mitoKATP通道可能是其作用的重要靶點［9］。朱俊超等［10］研究發現，七氟烷預處理能改善急性心肌缺血/再灌注損傷大鼠的認知功能，其機制可能與下調海馬腫瘤壞死因子α及白細胞介素1β的表達有關。這些研究都提示七氟醚有一定的腦保護作用，這可能也是七氟醚與丙泊酚相比，POCD發生率低的原因。

本研究顯示七氟醚和丙泊酚都會導致POCD，但是，術后第3天患者的認知功能都恢復到術前水平，提示兩種麻醉藥對于老年患者都是安全的。

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［10］朱俊超，馬虹，王俊科.七氟醚預處理對急性心肌缺血再灌注損傷大鼠認知功能的影響［J］.中華麻醉學雜志，2008，2(2):145－148.