丙帕他莫超前鎮痛在乳突根治術中的應用

朱 明，李 南，張光明

(上海市長寧區中心醫院麻醉科，上海 200336)

乳突根治術目的在于清除中耳及乳突病灶，并使乳突腔、鼓竇、鼓室和外耳道連成一大腔，以利引流，防止顱內外并發癥的產生。手術切口往往位于耳內，術中需用圓鑿或電鉆打磨骨質。且手術精細，往往在顯微鏡下操作，否則容易損傷面神經。因此現在該手術一般均選擇在全麻下進行。但全麻術后的疼痛常常是患者畏懼手術的重要原因。筆者希望通過本次研究探討丙帕他莫在此類手術鎮痛中的效果和安全性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2011－01～2012－06連續的42例ASAⅠ－Ⅱ級行乳突根治手術患者，依次交替分為兩組，觀察組(丙帕他莫組)和對照組，每組21例。兩組患者均無明顯心、肺、肝、腎等系統病史，排除:解熱鎮痛藥過敏史、胃潰瘍病史、慢性疼痛史、阿片類藥物或類固醇藥物使用史患者。無丙帕他莫和對乙酰氨基酚過敏史。兩組患者在性別、年齡、體重方面的差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者術前常規禁食、禁飲。術前血常規、心電圖均無異常。患者入手術室后常規監測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創血壓(NIBP)。術前均肌肉注射阿托品0.5 mg。觀察組麻醉開始前15 min將丙帕他莫2g溶入100 ml生理鹽水靜脈滴入。對照組麻醉開始前15 min將100 ml生理鹽水靜脈滴入。麻醉誘導采用咪達唑倫0.1 mg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg，芬太尼 2μg/kg、順式阿曲庫銨 0.8 mg/kg;麻醉維持:瑞芬太尼 0.1 μg/(kg·min)、丙泊酚4 mg/(kg·h)。維持氧流量1 L/min，潮氣量 10 ml/kg，呼吸頻率 12次/min，I∶E=1∶2，呼吸頻率根據PetCO2(30－40 mmHg)進行調節。兩組均根據需要間斷追加維庫溴銨。手術結束時接自控鎮 痛 (patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵(百特電子泵AP－Ⅱ型)。鎮痛液配制:芬太尼1 mg、格拉斯瓊3 mg加生理鹽水到100 ml。參數設置:負荷量3 ml，背景劑量2 ml/h，單次給藥劑量 0.6 ml，鎖定時間 15 min。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)Table 1 General information of patients in two groups(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)Table 1 General information of patients in two groups(±s)

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1.3 觀察指標

兩組分別記錄切皮前、切皮即刻、切皮后1 min、5 min，磨電鉆即刻及 5 min時平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。觀察并記錄術后2，4，6，12，24 h VAS評分、術后24 h芬太尼用量和惡心、嘔吐等不良反應，術后隨訪由不知情專職醫師進行。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者MAP、HR比較

在切皮前1 min、切皮即刻、切皮后1、5 min和磨電鉆即刻時，兩組間MAP、HR比較差異無統計學意義(P＞0.05，見表2);與對照組比較，觀察組在磨電鉆后5 min MAP和HR明顯降低(P＜0.05)。

表2 不同時點兩組間MAP、HR比較(±s)Table 2 Comparison of MAP and HR at different time points between two groups(±s)

表2 不同時點兩組間MAP、HR比較(±s)Table 2 Comparison of MAP and HR at different time points between two groups(±s)

同時段與對照組比較，△P＜0.05

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2.2 VAS 評分

與對照組比較，觀察組術后2，4，6 h VAS評分明顯降低(P＜0.05)，而術后12，24 h時比較差異無統計學意義(P＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者各時間點VAS評分比較(±s)Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between two groups(±s)

表3 兩組患者各時間點VAS評分比較(±s)Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between two groups(±s)

與對照組比較，△P＜0.05

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2.3 不良反應

兩組術后均出現惡心、嘔吐的不良反應，而對照組術后惡心、嘔吐發生率明顯高于觀察組(P＜0.05，見表4)。

2.4 芬太尼用量

術后24 h兩組芬太尼用量分別是觀察組(576.4±34.3)μg，對照組(732.6±45.4)μg，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者不良反應發生情況 (例)Table 4 Comparison of incidences of adverse effects between two groups(cases)

3 討論

超前鎮痛是指在疼痛刺激發生之前給予一定劑量鎮痛藥，產生對傷害性感受阻滯效應，達到增強術后鎮痛，同時減少鎮痛藥需求量的目的。此概念由Crile在21世紀初通過臨床觀察提出，后經Woolf及Wall重提并發展［1］，目前規范化的超強鎮痛在各類手術的術后鎮痛應用中得到越來越多的重視和推廣。

丙帕他莫是非成癮性鎮痛劑，注入人體后水解產生對乙酰氨基酚進入循環系統，通過對乙酰氨基酚抑制中樞COX活性，減少PGE類的合成，發揮其解熱鎮痛作用。得益于其非成癮性及高效鎮痛的特點，鹽酸丙帕他莫1995年在法國上市后，已有超過1億人次應用。Duggan等［2］報道丙帕他莫單次靜脈滴注劑量為2 g，2 g鹽酸丙帕他莫可釋放出1 g撲熱息痛［3］。丙帕他莫作為對乙酰氨基酚的前體藥物，靜脈輸注后，于15 min開始起效，1－2 h達藥效峰值，鎮痛作用達6 h。本研究觀察組麻醉前15 min給予2 g劑量的丙帕他莫能提高患者術后清醒后的疼痛閾值，故其復合芬太尼靜脈鎮痛術后6 h內較對照組單純芬太尼鎮痛評分效果好。術后12 h后兩組的鎮痛效果相當，推測是丙帕他莫的作用徹底消失所致。

乳突根治鼓室成形術是治療慢性化膿性中耳乳突炎的基本手術方式，多在全身麻醉、局部麻醉+強化麻醉下進行。由于手術部位深，手術時間相對較長，術中多次注射較困難，局部麻醉+強化麻醉效果常不滿意［4］，因此目前越來越多地采用全身麻醉。然而全麻藥物也有可能使得本來就因手術創傷和應激引起的血流動力學改變更為復雜。陳曉東等［5］報道丙帕他莫對術中循環變化影響小，能較好地改善麻醉效果;本次研究結論與之前的文獻報道基本一致。

耳部手術惡心、嘔吐發生率較高，為40%－50%，可能與刺激面部神經的分支耳大支(外耳手術)和迷路通路(中耳手術)有關［6］，中耳術后出現的惡心、嘔吐可改變中耳內壓，易發生鼓膜凸出和鼓膜移植物移位，從而破壞精微的中耳重建手術的預后［7，8］。本次研究中觀察組患者術后惡心、嘔吐的發生率明顯降低，可能是由于超前鎮痛后有效減少了術后阿片類藥物的使用，從而減少術后惡心、嘔吐的發生。

綜上所述，本文兩組患者在確保生命體征平穩的情況下，都達到了良好的鎮痛效果，但是丙帕他莫組術后芬太尼的用量明顯減少，相應的不良反應也減少，與文獻報道一致，此鎮痛方案在臨床上應該有更廣闊的應用前景。

［1］Dahl JB，Moiniche S.Preemptive and analgesia［J］.Br Med Bull，2004，71(1):13－27.

［2］Duggan ST，Scott LJ.Intravenous paracetamol［J］.Drugs，2009，69(1):101－113.

［3］岳書玉，趙新民，宋正亮，等.哌替啶聯合異丙嗪治療硬膜外麻醉中寒戰反應的臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4(4):44－45.

［4］趙海源，張寧，殷玲玲.羅哌卡因復合利多卡因局部浸潤麻醉在乳突根治鼓室成形術中作用［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26(3):277－278.

［5］陳曉東，孫霄翀，華豪，等.丙帕他莫與布托啡諾超前鎮痛輔助臂叢麻醉效果的比較［J］.中國醫藥報道，2012，9(2):96－98.

［6］劉學勝，曾因明，張健.手術后惡心、嘔吐的進展［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2005，26(5):286－288.

［7］Mukher JK，Seavell C，Rawlings E，etal.A comparison of total intravenous with balanced anaesthesia for middle ear surgery:effects on postoperative nausea and vomiting，pain，and conditions of surgery［J］.Anaesthesia，2003，58(2):176－180.

［8］徐四七，王勝斌，居霞，等.頸叢神經阻滯聯合靜脈全麻在乳突根治術中的應用［J］.臨床醫學，2012，32(2):24－25.