軸型皮瓣修復手指軟組織缺損的臨床觀察

李木衛，馬立峰，陳品琨，黃少耿

(深圳市龍崗中心醫院手外科醫院，深圳 518116)

手指軟組織缺損伴有指骨外露是最常見的手外科疾病。恰當的修復方法不僅可以提供有感覺的、無痛的軟組織覆蓋，而且還可以不影響指間關節功能［1］。任意皮瓣修復，住院時間長，病人痛苦大，而且失敗率高，并且皮膚耐磨性與彈性差，很易出現反復的潰破現象［2］。軸型皮瓣具有切取范圍不受長寬比例限制，轉移后血供豐富、抗感染能力強，應用形式靈活，既可局部轉移又可游離移植等優點［3］。2007－2009年，根據我院收治手指軟組織缺損不同情況，進行軸型皮瓣修復53例，效果顯著，現匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2007－05～2009－05我院收治的手指軟組織缺損患者53例，男25例，女28例，年齡19－54歲，平均年齡(34.2±11.2)歲;患者左手受傷25例，右手28例。受傷原因:擠壓傷28例，撕脫傷15例，鈍器傷10例。手指中、末節不全離斷傷21例，其中拇指10例，示指5例，示、拇指同時損傷6例，手指脫套傷32例，其中拇指12例，示指7例，示、中指同時損傷6例，中、環指7例。損傷部位:指背側36指，指掌側8指，指端9指。患者均有不同程度的軟組織缺損，缺損范圍為1.5 cm×0.8 cm－5.5 cm×1.5 cm。

1.2 方法

本資料針對患者的不同情況采用5種軸型皮瓣進行修復。

1.2.1 拇指背側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣 適用于拇指背側、橈掌側/尺掌側創面以及掌指軟組織缺損的修復，皮瓣最大面積為5.0 cm×5.0 cm，皮瓣旋轉點為拇指掌指關節與指間關節之間的尺側，軸線為自旋轉點沿拇長伸肌腱尺側至Lister結節的連線［4］。

1.2.3 改良掌背動脈逆行皮瓣 皮瓣最大面積為6.5 cm×3.7 cm，以第2或第3指蹼游離緣近側約1.5 cm處為旋轉點，第2、3或第3、4掌骨間隙中線為軸線設計皮瓣。

1.2.4 攜帶長段骨間后動脈的游離骨間后動脈皮瓣 皮瓣最大面積為6.5 cm×3.0 cm，適用于手指掌側皮膚及雙側指動脈同時缺損，軸線為肱骨外上髁與尺骨小頭橈側緣之間的連線，在前臂尺背側設計皮瓣。

1.2.5 游離骨間后動脈橈背側肌間隔穿支皮瓣皮瓣最大面積為8.0 cm×3.0 cm，適用于手指較大或較遠節段的單純或套狀皮膚缺損，軸線為肱骨外上髁與Lister結節之間的連線，在前臂橈背側設計皮瓣。

1.3 觀測指標

觀測患者術后皮瓣成活情況，分別在手術后1、2、3和6月對患者深淺感覺及兩點辨別覺進行檢測，并按照中國醫學會手外科學會上肢功能評定適用標準將隨訪患者的皮瓣區感覺進行評分［5］。

2 結果

2.1 治療效果

本研究53例患者手術均順利完成，無意外情況發生，皮瓣成活良好。術后隨訪時間6月，皮瓣外形良好，厚薄適中。患者對手指外形和功能滿意，患者皮瓣均成功存活，植皮區生長良好，術后12－14 d拆線，指端及指腹外形均滿意。患者手掌指關節屈伸0°－80°，近側指間關節屈伸 0°－45°，遠側指間關節屈伸0°－10°，患指伸屈功能正常。

2.2 手術后皮瓣深淺感覺及兩點辨別覺

患者傷指的感覺恢復情況良好，患者在隨訪的第3個月，深、淺感覺均已恢復正常，而兩點辨別覺在隨訪第6個月，7－10 mm兩點辨別覺合格患者為23例，4－6 mm兩點辨別覺合格患者為11例(見表1)。

表1 手術后皮瓣深淺感覺及兩點辨別覺 (n=53，例)Table 1 Small flap depth feeling and two point discrimination after surgery (n=53，cases)

2.3 隨訪患者術后皮瓣感覺評分

按照中國醫學會手外科學會上肢功能評定適用標準將隨訪患者的皮瓣區感覺進行評分后發現，治療后第6周，S4級患者26例，S3+級患者22例，S3級患者2例，患者皮瓣感覺遠優于接受手術前，患者關節活動度恢復情況良好(見表2)。

表2 隨訪患者術后皮瓣感覺評分 (n=53，例)Table 2 The sensation of flaps after surgery (n=53，cases)

3 討論

手是人類重要的勞動器官，受傷幾率較大。手指皮膚軟組織的缺損會直接影響手指屈伸運動，若伴有骨、肌腱等外露，臨床修復難度較大，術后手指功能及外觀恢復不理想，在其修復過程中，不僅要考慮創面的覆蓋，手指的外形及術后功能康復也十分重要［5］。軸型皮瓣因皮瓣有充分血供或皮瓣可以增加受區營養，提高氧張力，增加免疫球蛋白和吞噬細胞，因此具有很強的抗感染力，因此其可發揮促進游離移植組織愈合、消滅外露骨面等作用。

患者手指軟組織的損傷各有不同，應根據實際情況采用不同的軸型皮瓣進行修復，本資料中針對患者手指軟組織的不同情況采用了5種軸型皮瓣。①拇指背側皮神經營養血管遠端蒂皮瓣適用于拇指背側、橈掌側、尺掌側創面以及掌指軟組織缺損的修復，該皮瓣具有良好的供血基礎，在拇指指背皮神經的周圍存在著多條皮膚穿支血管，這些血管在皮神經的內部及周圍相互吻合形成血管網，這些血管網一方面營養神經，另一方面又有大量的分支與鄰近的穿動脈、深筋膜上下血管網、皮下及皮膚的血管網廣泛吻合，形成以拇指指背皮神經為軸心縱向網狀的血管系統，營養鄰近皮膚［6］。②拇指指腹缺損應選擇與指腹組織結構相似的皮瓣，而且皮瓣內應含有可供吻合的神經，以便重建良好的感覺，防止修復的指腹發生萎縮、影響功能與外形，游離足趾腓側皮瓣具有外形逼真、皮膚質地、色澤及厚薄與拇指相近等特點，其回流靜脈為足趾腓側及第l跖背淺靜脈，操作簡易，此外皮瓣內趾神經與受區指神經相吻合，可重建指腹的精細感覺［7］。③改良掌背動脈逆行皮瓣建立基礎在于島狀皮瓣逆行返轉后可獲得掌背動脈網逆流供血，掌背動脈在指蹼處與掌側總動脈及其分支之間有恒定的吻合穿支相連，在掌骨間隙處向背側發出一恒定背側皮支，背側支在此平面與指掌側總動脈形成十字吻合。由于其保留了第2掌背動脈逆行皮瓣旋轉軸點較低、修復范圍和旋轉空間較大的優點，并具備了第2掌背動脈遠側皮支皮瓣不分離第2掌背血管干的優點［8］。④手指掌側皮膚及雙側指動脈同時缺損時，由于主要的血供渠道已不復存在，故受損手指的血供多較差，處理此類損傷時，除了應選擇合適的皮瓣來覆蓋創面之外，更為重要的是修復或重建缺損的指動脈，攜帶長段骨間后動脈皮瓣在覆蓋創面的同時，可利用其預留的一段骨間后動脈來橋接修復一側缺損的指動脈，其在愈合速度和質量方面優于不帶血供的靜脈移植，甚至優于帶血供的靜脈移植［9］。⑤手指較大或較遠節段的單純或套狀皮膚缺損利用掌背動脈逆行皮瓣修復難度較大［10］，即便勉強予以修復也常以失敗告終，游離骨間后動脈橈背側肌間隔穿支皮瓣不必犧牲骨間后動脈，皮瓣僅靠穿支血管蒂就能滿足血管吻合的需要，修復手指單純皮膚缺損具有良好的效果［11］。

本資料僅對患者采用了單一軸型皮瓣進行修復，對于臨床中病情復雜的手指多個部位或多個手指皮膚軟組織聯合缺損甚至套狀撕脫缺損的患者，單獨應用上述軸型皮瓣常難以奏效，可以根據病情考慮多種軸型皮瓣的聯合應用。

［1］梁鋼，徐寶成，李大為，等.軸型皮瓣修復手指軟組織缺損［J］.中華燒傷雜志，2012，28(1):9－12.

［2］郭春，蔚芃，陳路，等.三種腹部皮瓣修復手指軟組織缺損的療效［J］.實用手外科雜志，2004，18(3):148－149.

［3］孫洋，趙鴻，朱國新，等.腹部軸型薄皮瓣修復指端軟組織缺損［J］.菏澤醫學專科學校學報，2011，23(3):26－27.

［4］菅常娥，宋慶春.軸型皮瓣移植手術的護理體會［J］.工企醫刊，2005，18(3):73.

［5］陳杰明.鏈型皮瓣與軸型皮瓣在手指皮膚軟組織缺損修復中的對比研究［J］.中國醫藥導報，2013，10(12):158－160.

［6］舒申友，彭立紅，唐世杰，等.拇指指背皮神經營養血管遠端蒂皮瓣修復拇指軟組織缺損［J］.廣東醫學，2009，30(3):430－432.

［7］李大為，梁鋼，崔正軍，等.游離足拇趾腓側皮瓣修復拇指指腹缺損［J］.中華整形外科雜志，2011，27(2):141－142.

［8］梁鋼，周永利，孫建平，等.改良掌背動脈逆行皮瓣修復手指IV 度燒傷［J］.中華燒傷雜志，2009，25(6):462－463.

［9］葛建華，張忠杰，魯曉波，等.掌背動脈穿支蒂逆行皮瓣修復手指軟組織缺損的臨床運用［J］.瀘州醫學院學報，2012，35(6):609－611.

［10］徐寶成，梁鋼，陳福生，等.游離骨間后動脈皮瓣橋接修復手指掌側皮膚及動脈缺損［J］.中華整形外科雜志，2012，28(3):190－193.

［11］畢宏達，李軍輝.穿支皮瓣研究中需要注意的幾個問題［J］.中國美容整形外科雜志，2011，22(10):577－580.