兩種麻醉方法對患者術后認知功能障礙影響的評價

許傳通

術后認知障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)是手術后患者由麻醉引起的認知功能的改變，主要表現為記憶受損、焦慮、精神錯亂及人格改變等，皆屬于輕度的認知障礙(MCI)。通常POCD的神經系統并發癥常見于老年手術患者，POCD的產生與麻醉方法的選擇之間的關系，仍是臨床上研究的重要課題，本研究觀察分析2種麻醉方法對患者術后認知功能障礙的影響，總結其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年10月至2012年10月本院86例手術患者，男56例，女30例；年齡62～81歲，平均73.5歲，均為ASA Ⅰ～Ⅲ級，均無明顯的心、腦、肝、腎等嚴重疾病或精神疾病(包括服用精神類藥物)。手術時間均在2 h以上，均為初次手術；文化程度在初中以上34例，高中以上32例，大學以上20例。按照治療方法分為全麻組和復麻組，各43例，全麻組采取全身麻醉，復麻組采取全麻復合硬膜外麻醉，分別進行簡易智能狀態檢查(MMSE)和神經心理學測試，觀察對比2組麻醉效果及術后6 h、1、3、5 d的認知功能障礙的發生率，血清TNF-α濃度及MMSE評分，并進行統計學分析。2組患者在年齡、性別、文化程度及病情、病程等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全麻組 使用全身麻醉，術前常規給予2 mg/kg苯巴比妥鈉和0.02 mg/kg阿托品進行肌注，采取喉罩麻醉，使用0.1 mg/kg咪唑安定、2 mg/kg氯胺酮進行麻醉誘導，患者入睡后常規應用0.5 mg/kg的肌松藥羅庫溴銨，再進行氣管插管，成功插管后使用機械通氣，給予吸入1%～3%的七氟醚，并維持麻醉。

1.2.2 復麻組 使用全麻復合硬膜外麻醉，采取L3/4間隙穿刺的腰-硬聯合麻醉，患者送入手術室后常規監測其心率、血壓及血氧飽和度等生命體征，開放靜脈通道。麻醉前，先輸入500 ml平衡液。選取兩側髂嵴的最高點作為連線，與脊柱相交處，進行L3/4間隙穿刺。硬膜外穿刺成功后，將穿刺針刺入蛛網膜下腔，見腦脊液后，隨即注入0.5%的布比卡因1.8 ml的混合液，內含0.75%的布比卡因2 ml，10%的葡萄糖液1 ml，其注藥速度控制在0.2 ml/s，接著向頭側方面置入3～4 cm的硬膜外導管。將麻醉平面調節在T6以下。若平面欠佳，再向硬膜外注入2%的利多卡因。待收縮壓低于90 mm Hg或血壓下降超過30%，給予10 mg麻黃素注入，采取左側臥床15°～20°，盡量將腹部推向左側，減少發生仰臥位的綜合征。以上操作均根據SPO2、HR、RR、BP、PETCO2及手術的刺激強度等情況對麻醉藥的濃度進行調整。常規維持麻醉深度，在手術結束前1 min停藥，全程監測患者的生命體征及麻醉效果等信息，進行觀察記錄。

1.3 統計學處理 數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行處理，以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；術后認知功能障礙發生率的數據采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后MMSE評分 2組術后6 h、1、3 d的MMSE評分與麻醉前比較差異具有統計學意義(P<0.05)；2組術后5 d的MMSE評分與麻醉前基本恢復正常水平，差異無統計學意義(P>0.05)。復麻組術后6 h、1、3 d的MMSE評分與全麻組比較差異有統計學意義(P<0.05)見表 1。

表1 2組術后6 h，1、3、5 d的MMSE評分比較(分，x±s)

2.2 2組術后認知功能障礙發生率比較 2組術后6 h和1、3、5 d的認知功能障礙的發生率比較差異具有統計學意義(P<0.01，P<0.05)。見表2。

表2 2組術后6 h，1、3、5 d認知功能障礙的發生率比較[例(%)]

2.3 2組術后不同時間點血清TNF-α濃度比較 術后不同時間點血清TNF-α濃度與術前比較均明顯升高(P<0.01)，2組間不同時間點術后血清TNF-α濃度比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，術后3 d基本恢復正常水平。見表3。

表3 2組不同時間點血清TNF-α濃度比較(mmol/L，x±s)

3 討論

術后認知功能障礙的神經系統并發癥常見于老年手術患者，往往是多因素共同作用的結果，確切的病因尚不清楚，主要的危險因素包括高脂血癥、心肺轉流、低氧血癥、全麻藥、低CO2血癥及低血壓等。全身麻醉藥與硬膜外腔阻滯復合的鎮靜藥物，尤其是苯二氮卓類，對于術后的認知功能的影響比單純硬膜外腔阻滯要高[1]。本研究發現，2組患者在術后6 h的MMSE評分明顯下降，術后1 d開始MMSE評分有所回升，因此，術后短時間內出現認知功能的改變較為明顯。本研究中出現認知障礙的患者在術后5 d的MMSE評分基本恢復正常水平，認知障礙發生率為全麻9.3% ，復合麻醉2.3%，術中的麻醉平穩程度、手術時間、麻醉藥物的選擇及術中相關注意事項等，均決定了術后認知功能障礙的程度，與低血壓及低氧血癥等發生有關，而復合麻醉具有神經系統功能恢復快的優點，明顯降低了低血壓及低氧血癥等不良反應發生，從而有效降低術后認知功能障礙的發生[2]。綜上所述，麻醉方法的不同對患者術后認知功能障礙存在一定的影響，全麻復合硬膜外麻醉術后認知功能障礙較低，尤其適用于老年患者，具有重要的臨床應用意義。

[參考文獻]

[1] 黃志蓮，張旭彤，劉華程，等. 不同麻醉方法對老年患者術后早期認知功能的影響[J]. 溫州醫學院學報，2006，36(6): 573-575.

[1] 李鳳林，趙志英，張永林. 3種不同麻醉方法對老年患者術后急性期認知功能影響的比較[J]. 包頭醫學院學報，2010，26(5): 49-51.