血液透析患者動脈粥樣硬化的高頻超聲評價

楊 克，張云山，劉秋穎，張 巖

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)是動脈粥樣硬化的重要危險因素，約有50%的終末期腎病患者伴有動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化性心血管疾病是CKD患者，尤其是血液透析(hemodialgis，HD)時死亡的最常見原因[1]。頸動脈內中膜厚度(carotid artery intima-media thickness，CIMT)的增加及斑塊的出現能夠反映全身動脈粥樣硬化的變化，CIMT增厚與冠狀動脈粥樣硬化的發生和嚴重程度有很強的關聯[2]，因此測量頸動脈CIMT能夠對血液透析患者進行心血管事件的風險評價。超聲測量CIMT是一種有效的檢測動脈粥樣硬化進展的非侵入性方法。本研究旨在探討高頻超聲對HD患者動脈粥樣硬化進展的診斷價值，并探討HD患者動脈粥樣硬化與各種危險因素的關聯。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年1月至2012年6月因慢性腎功能衰竭在我院腎臟內科規律行HD的患者58例，入選標準：終末期腎臟疾病，竇性心律，左室射血分數>50%，無心肌梗死病史，無血管疾病。其中男30例，女28例，年齡36～68歲，平均(51.2±13.8)歲，透析齡(30.4±7.6)個月。根據透析齡分為2組，短期組透析齡<2年，共32例；長期組透析齡≥2年，共26例。原發性疾病分別為糖尿病腎病14例，高血壓腎病10例，原發性慢性腎炎18例，梗阻性腎病6例，多囊腎7例，原因不明5例。另選取本院健康體檢人員40例作為對照組，其中男21例，女19例，年齡34～67歲，平均(49.4±10.6)歲。長、短期組與對照組年齡、性別、體質量指數比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 所有對象均行雙側頸動脈高頻超聲檢查，測量CIMT及斑塊，收集臨床及實驗室檢查資料，進行對比分析。頸總動脈超聲檢查：采用Philips公司IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz，由同一超聲醫師盲法檢測。CIMT檢測部位位于頸總動脈分叉近端2～4 cm無斑塊處，測量3處取平均值，再取雙側的平均值，再仔細探查雙側頸總、頸內及頸外動脈的斑塊。

1.3 統計學處理 采用SPSS 15.0統計分析軟件，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，相關分析采用Spearmen′s檢驗。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

各組研究對象的臨床資料、實驗室及超聲檢查結果見表1。長期組的血磷及C反應蛋白水平明顯高于短期組，血鈣和白蛋白水平明顯低于短期組，差異有統計學意義(P<0.05)。長期組的CIMT明顯大于短期組(P<0.05)，2組斑塊發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 3組臨床資料及實驗室檢查結果比較(x±s)

長、短期組CIMT與各因素的相關性分析見表2。短期組中，CIMT與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)水平正相關(P<0.05)，與白蛋白水平負相關(P<0.05)；長期組CIMT與總膽固醇(TC)、LDL-C、TG、C反應蛋白、年齡因素正相關(P<0.05)，與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、白蛋白、鈣水平負相關，但差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

多項研究結果顯示，CKD是動脈粥樣硬化進展的重要因素，與健康對照組相比，CKD血液透析患者的CIMT增厚及斑塊發生率明顯升高[3-4]，且發病年齡較正常人群提前。一般認為動脈硬化由多個遺傳和環境因素相互作用所致，習慣上將其稱為動脈硬化的危險因素，目前公認的重要危險因子是血脂蛋白異常，主要是低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白減少，脂蛋白(a)升高，高血壓，糖尿病，同型半胱氨酸升高等[5]，大量研究證實慢性腎衰患者存在進展性動脈粥樣硬化，并且在尿毒癥透析前已經開始。本研究發現，長期行HD治療(透析齡≥2年)的CKD患者的CIMT顯著高于短期HD治療的患者，與此同時長期HD治療患者的C反應蛋白、血磷水平顯著高于短期組，白蛋白、血鈣水平顯著低于短期組，這與以往的一些研究結果相一致[6-7]。

表2 長、短期透析組CIMT與各因素的相關性分析

血液透析患者的心血管損傷機制十分復雜，傳統的動脈粥樣硬化危險因素不能完全解釋血液透析患者高發動脈粥樣硬化的現象，這類患者同時具有動脈粥樣硬化和慢性腎臟疾病帶來的多種危險因素[8]。動脈粥樣硬化也被認為是一種炎癥疾病[9]，近年的研究表明HD患者體內的慢性炎癥狀態與患者的動脈粥樣硬化有密切關系。也有研究證實了一般和透析人群的炎性因子和CIMT的關聯。

Okhuma等[10]發現，C反應蛋白、血清鈣水平和CIMT顯著相關，以及斑塊積分和C反應蛋白顯著相關。血清CRP是一種正性急性時相反應蛋白，是機體慢性炎癥狀態的一項敏感指標，慢性腎臟疾病患者的血清CRP水平持續升高被認為是炎癥狀態的證據。Kawagashi等[11]發現，血液透析患者的CIMT、血清磷水平及甲狀旁腺激素(PTH)存在關聯。慢性腎臟衰竭患者血鈣常降低，血磷濃度升高，使鈣沉積于軟組織，引起軟組織鈣化。鈣磷代謝受損還可能影響脂蛋白代謝，從而加重動脈粥樣硬化。長期HD治療的患者常伴有繼發性甲狀旁腺功能亢進，國外已有文獻報道，慢性腎衰患者繼發性甲狀旁腺功能亢進引起的高磷血癥及動脈鈣化與動脈粥樣硬化均有相關性[12-13]。

在一些研究中HD患者的血清白蛋白水平與CIMT獨立相關，白蛋白作為一個負面急性期蛋白還代表增強的炎癥反應的狀態。本研究中HD治療后的患者血清白蛋白水平降低，說明患者體內存在慢性炎癥，同時可能存在營養不良，而高脂血癥、低蛋白血癥均可導致動脈粥樣硬化的發生，營養不良-慢性炎癥-動脈粥樣硬化三因素可能相互促進，構成惡性循環，加重患者的病情惡化，炎癥狀態的存在又可加劇貧血、營養不良、動脈粥樣硬化性心腦血管并發癥[14-16]。

CKD患者的高血壓非常常見，過去的研究沒有證實高血壓是HD患者CIMT增厚的決定因素。在本研究中也沒有發現血壓與CIMT及斑塊的關聯，可能是因為HD患者長期接受降壓治療，血壓控制的比較好，藥物治療抑制了動脈粥樣硬化的進展。關于HD患者CIMT與脂代謝紊亂的關聯的報道較多，HD患者的TC、LDL-C、TG、CIMT及斑塊發生存在獨立的聯系已經被證實。有資料顯示，在血透患者中，年齡與動脈內膜厚度相關，而且是決定粥樣斑塊數量的明顯決定因素[17]，本研究也支持這些結論。

本研究發現CKD患者在經過長期HD治療后CIMT顯著增厚，與血脂，血清鈣、磷及CRP、白蛋白水平相關，為臨床上采取有效的預防和治療措施提供了依據和佐證，因此高頻超聲評價HD患者動脈粥樣硬化的進展具有重要價值。

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