無支架二層法輸精管吻合術治療梗阻性無精癥43例

郭 華，李新元，王 瑞，張衛星，遲凱凱，張天標，李 銳，楊 帆，高長輝

1)睢縣中醫院泌尿外科 睢縣 476900 2)鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科；河南省高等學校臨床醫學重點學科開放實驗室 鄭州 450052

輸精管吻合術是患者輸精管離斷或梗阻后采取的一種補救性措施。手術人群以男性輸精管結扎術后患者居多，此外疝氣術后、外傷和隱睪的患者也呈增多趨勢。具體的術式包括直視下支架吻合法、直視下無支架吻合法、顯微三層吻合法和顯微全層吻合法等。輸精管再通率是評價手術效果的重要指標。作者回顧性分析了43例接受無支架二層法輸精管吻合術患者的臨床和隨訪資料，評估該術式的臨床效果及推廣價值。

1 臨床資料

1.1一般材料收集2006年1月至2012年6月鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科接受無支架二層法輸精管吻合術且隨訪資料完整的患者43例?；颊吣挲g21～43(32.7±6.5)歲；梗阻時間3～24(5.2±2.7) a；輸精管結扎術后15例，疝氣術后22例，隱睪術后6例；有初次生育需求者28例，輸精管結扎術后有再育要求者15例(伴附睪淤積者3例)；3例有相關手術史；43例中16例行輸精管造影檢查，提示梗阻位于原手術部位；15例結扎術后患者可于陰囊觸及輸精管結節。所有患者術前至少兩次精液分析未見精子；術前均采用精液常規分析、性激素測定、精漿生化測定、經直腸超聲排除睪丸性無精癥。

1.2手術方法麻醉下分別于陰囊、腹股溝或者腹膜后尋及輸精管近、遠端，明確輸精管梗阻結節部位及輸精管缺損長度，并分別在距輸精管結節兩端2～4 mm處切除輸精管殘端，擠壓附睪輸精管近端有白色附睪液溢出，高倍鏡下可見精子，表明輸精管近端通暢。用生理鹽水灌注法檢測遠段輸精管通暢。修剪輸精管兩斷端后以7-0無損傷線分別于兩端12點、6點處開始無張力縫合，自一側輸精管深肌層進針，黏膜腔出針，然后自對側輸精管黏膜腔進針，深肌層出針，勿打結，然后于輸精管斷端對側同法縫合，兩針同時打結，針距0.4～0.8 mm，使遠近端輸精管重合，兩針孔保持一條直線，然后分別以這兩針作為標志線，于輸精管外膜和肌層以6-0無損傷線各縫合4針，保持縫線間彼此平行，勿全層縫合以避免成角畸形。手術時間單側20～40(30±6) min,雙側50～60(46±3) min,術后常規消炎、免疫抑制劑治療1周至1個月。

1.3術后隨訪手術1個月后復查精液常規和精漿生化指標，部分患者延遲至術后2、4、6個月復查。對復通成功患者長期追蹤觀察，統計其配偶受孕情況。

1.4統計學處理采用SPSS 17.0處理數據。對術前、術后精漿生化各指標數據行配對資料的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.5結果43例患者獲得連續隨訪，術后首次復查時，39例患者精液中見精子，復通率90.7%，其中32例患者配偶妊娠；43例患者術前及術后首次復查時精漿生化各指標比較見表1。

表1 患者手術前后精漿生化各指標比較

2 討論

輸精管吻合術是治療梗阻性無精癥的一種經典方法。近年來隨著輔助生殖技術的發展，人們逐漸開始采用包括卵細胞內單精子顯微注射在內的輔助生殖新技術解決梗阻性不育難題，并且取得了顯著的復育效果[1-2]。然而輸精管吻合術能使患者獲得自然生育機會。Lee[3]通過分析624例輸精管吻合術后患者臨床及隨訪資料，認為直視下和顯微鏡下輸精管吻合術效果相似，輸精管復通率分別為84%、90%，受孕率分別為35%、51%。亦有文獻[4]報道，252例顯微鏡下吻合術復通率高達98.5%，受孕率為82.5%。Fenster等[5]認為影響輸精管吻合術成功的最重要因素是術者的外科技術及對不同術式的靈活運用。

輸精管具有良好的自我修復能力。據國外一項大樣本臨床研究[6]報告，1 223例輸精管結扎術后患者中，19例患者輸精管自發再通并具有使配偶受孕能力。根據輸精管自我修復的特點，有理由認為在輸精管吻合術中，輸精管復通率的關鍵并不在于輸精管斷端的嚴密對合，而在于保護輸精管自身組織免受損傷及其支配神經、營養血管的完整性。無支架二層法輸精管吻合術要求仔細游離輸精管并盡量減少兩斷端輸精管的游離長度，最大限度地減少對周圍神經和血管的損傷；不使用支架，盡量減少進出針數，避免支架以及縫針、縫線對輸精管的損傷；保持針距在0.4～0.8 mm，在一定張力情況下，該距離可有效防止縫線切割力引起輸精管斷裂；分別將輸精管內腔黏膜與淺肌層、輸精管外膜與肌層縫合，縫合點處勿縫合全層，防止輸精管全層貫通導致術后精液外溢引起精液囊腫并發癥；兩針同時無張力縫合、打結，確保兩針孔間及縫線間彼此平行，避免成角畸形及輸精管各層之間的彼此脫位。該術式不僅使輸精管自身免受不必要的損傷，又最大限度保護了輸精管周圍神經支配和血液供應。

精漿α-葡萄糖苷酶水平是反映輸精管通暢程度的可靠指標[7-8]。該研究結果顯示術后精漿α-葡萄糖苷酶水平較術前升高，加上術后常規抗炎、免疫抑制等對癥支持治療，該組患者術后輸精管復通率達90.7%，32例(74.4%)患者配偶妊娠。

無支架二層法輸精管吻合術對手術器械要求靈活，既能在肉眼直視或放大鏡下進行，便于在醫療資源相對缺乏的基層醫院開展，又可在有條件的醫院借助顯微外科器械操作。該術式手術步驟簡潔，操作要點明確，手術復通率高，手術時間短，且方便臨床培訓，值得在各級醫療衛生單位推廣應用。

[1] 施曉鋆，伍芳蓉，陳士嶺，等.同一取卵周期采用IVF結合ICSI治療的臨床結局分析[J].南方醫科大學學報，2010,30(10):2263

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[3] Lee HY.A 20-year experience with vasovasostomy[J].J Urol,1986,136(2)：413

[4] 龐水發,于國中,程鋼,等.輸精管顯微外科吻合術后復通效果臨床研究[J].中華顯微外科雜志,1999,22(3):186

[5] Fenster H，McLoughlin MG. Vasovasostomy：is the microscope necessary?[J].Urology,1981,18(1):60

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[8] 王瑞,張衛星,李培強,等.59例雙側附睪梗阻性無精子癥精漿α-糖苷酶測定[J].中國男科學雜志,2007,21(1):35