不同時間實施InSurE聯合鼻塞持續氣道正壓通氣治療呼吸窘迫綜合征早產兒的療效比較

陳宇輝

首都醫科大學附屬復興醫院兒科 北京 100045

新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome, RDS)是導致早產兒死亡的主要原因[1]。機械通氣治療RDS可使早產兒的存活率增加，但易誘導產生肺損傷，尤其對發育不成熟的早產兒，成為存活早產兒后期并發支氣管、肺發育不良的重要原因[1-2]。近20 a來，大量的臨床試驗[1,3-9]證實氣管插管-氣管內注入肺表面活性物質-拔除氣管插管(intubation-surfactant-extubation，InSurE)后進行鼻塞持續氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)，即肺表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)聯合nCPAP治療，是治療新生兒RDS的有效方法。國際上有學者[1，3-6 ]認為，該方法可以在患兒出生后盡早實施，越早治療，效果越好；也有學者[9]提高病例入選標準后延遲治療，發現其臨床療效與及早治療病例并無差異。鄭州市兒童醫院新生兒重癥監護室(NICU)2009年7月開始開展InSurE聯合nCPAP治療早產兒RDS，作者比較了RDS早產兒在出生后不同時間實施InSurE聯合nCPAP治療的效果。

1 臨床資料

1.1一般資料選取2009年7月至2011年6月收入鄭州市兒童醫院NICU的RDS早產兒107例。胎齡29+0～33+6周，出生后日齡均為12 h內，有自主呼吸，有以下呼吸困難表現的其中一項：呼吸急促、吸氣性凹陷、鼻翼扇動、呻吟，需要吸氧，胸片顯示肺透光度減低。 排除標準：①入NICU前已進行氣管插管復蘇。②入NICU前已使用PS治療。③有重大的先天發育異常。④已發生氣胸。⑤已發生嚴重顱內出血(Ⅲ或Ⅳ級)。⑥胎膜早破>3周。⑦因經濟原因放棄使用PS。把符合入選標準的患兒按收入NICU時的日齡進行分組，早期組42例，日齡≤2 h；晚期組65例，2 h<日齡≤12 h。患兒家屬對治療方法均知情同意。

1.2治療方法患兒入院后立即完善床邊胸片及頭顱超聲檢查，然后采用InSurE聯合nCPAP治療。2組患兒使用同樣的PS(固爾蘇豬肺磷脂混懸液，意大利凱西制藥公司)，劑量為100 mg/kg。經口氣管插管均由經過培訓、操作熟練的新生兒專科醫師完成，每次操作在20 s內完成。確認氣管導管位置合適后，經氣管導管一次快速注入PS，注入完畢后接Neopuff嬰兒復蘇器(新西蘭Fisher&Paykel公司)行正壓通氣2 min(參數設置: PIP 20 cmH2O,PEEP 5 cmH2O,RR 40～60 min-1)(1 cmH2O=0.098 kPa)。完成PS注入及正壓通氣后拔除氣管導管，進行nCPAP(英國EME公司)，參數設置：PEEP 5 cmH2O, 依據經皮血氧飽和度目標范圍(88%～93%)或動脈血氧分壓目標范圍調節吸入氧濃度(FiO2)。

1.3臨床監測及療效評價所有患兒持續監測經皮血氧飽和度，在治療前及治療后1、12、24、48 h記錄FiO2，檢測動脈血氣，計算動脈血與肺泡氧分壓比值，用該值進行氧合的評估及療效判斷。2組患兒在治療后72 h內完成第二次床邊頭顱超聲檢查，之后每隔1周復查1次,觀察有無顱內出血。 nCPAP通氣下出現以下任一情況均視為治療失敗需要接受機械通氣：① FiO2>0.45至少30 min才能維持經皮血氧飽和度目標范圍。②呼吸暫停>(3～4)次/h。③ 動脈血氣分析顯示動脈血氧分壓>8.5 kPa且pH<7.25。④ 突然出現嚴重的病情惡化伴經皮血氧飽和度顯著下降，需要進行面罩加壓給氧。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0進行分析，2組治療前后動脈血與肺泡氧分壓比值的比較采用重復測量數據的方差分析，2組臨床特征比較采用兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗，2組治療后72 h內機械通氣應用及并發癥發生情況的比較采用χ2檢驗， 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患兒臨床特征比較見表1、2。

表1 早期組與晚期組患兒臨床特征比較

2.2 2組氧合監測及療效比較2組治療前后動脈血與肺泡氧分壓比值的變化見表2。2組治療后72 h內機械通氣應用及并發癥發生情況見表3。

表2 2組治療前后動脈血與肺泡氧分壓比值的變化

F時間=422.809,P<0.001；F組間=43.481，P<0.001；F交互=5.737,P<0.001。

表3 2組治療后72h內機械通氣應用及并發癥發生情況 例(%)

3 討論

nCPAP能使萎陷的肺泡恢復擴張，增加并維持足夠的功能殘氣量，促進PS釋放，增加肺泡氣體交換的面積，減少肺內分流，改善氧合[1]。對于那些出生后有自主呼吸的RDS患兒，nCPAP可以作為最初的呼吸支持方法，減少患兒對機械通氣的需求，減少機械通氣相關并發癥的發生[9-11]。PS作為新生兒RDS的早期替代治療是很有必要的，尤其是對于早產兒[1,5,10]。PS減輕了RDS的嚴重程度，減少患兒對機械通氣和氧療的需求，減少氣胸等并發癥的發生率，降低死亡率，越早使用，效果越好[1,10]。nCPAP聯合PS治療RDS效果更佳，更有利于改善肺功能，降低疾病的嚴重程度[1,6，8]。

Verder等[1,5]率先應用InSurE聯合nCPAP治療新生兒RDS，取得滿意療效，在臨床推廣應用。此方法將nCPAP作為治療RDS最初的呼吸支持方法，出生后盡早給予PS，必要時再進行機械通氣，因此，更能顯著地改善氧合，減少機械通氣的應用，減少肺損傷，減少氣胸、支氣管肺發育不良等并發癥，越早實施，效果越好[1，3，5]。一項對6個臨床研究Cochrane的meta分析[12]結果顯示，生后盡早實施InSurE聯合nCPAP較生后較晚實施療效更佳。

該研究選取的對象是胎齡29+0～33+6周相對較成熟的早產兒，由于該研究機構的收治對象均由外院轉入，所以，作者依據RDS早產兒收入NICU的時間進行分組。107例有自主呼吸的患兒胸片均顯示有不同程度的肺透光度減低，均使用了一劑PS，未見死亡病例。該研究中，早期組日齡為2 h內，晚期組日齡為2～12 h,2組患兒入院后立即實施InSurE聯合nCPAP，分別在治療后1、12、24、48 h監測氧合，結果顯示，無論早期組或晚期組，隨著治療時間的延長，氧合均明顯改善，但早期組優于晚期組；早期組治療后72 h內僅有5例(11.9%)病情加重需要接受機械通氣，晚期組有19例(29.2%)；2組治療后72 h內并發氣胸及嚴重顱內出血的發生率無統計學意義，可能與研究例數較少有關。

綜上所述，RDS早產兒出生后盡早實施InSurE聯合nCPAP，能有效地改善氧合，降低疾病的嚴重程度，減少機械通氣的使用，從而減少呼吸機相關性肺損傷及后期支氣管肺發育不良等并發癥的發生率，同時也相應地減少了醫療成本，值得臨床推廣應用。

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